计紫超，王 昕（首都医科大学附属北京同仁医院药学部，北京 100730）

用药错误（medication error，ME） 是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。用药错误可发生于处方（医嘱）开具与传递；药品储存、调剂与分发；药品使用与监测；用药指导及药品管理、信息技术等多个环节。其发生可能与专业医疗行为、医疗产品（药品、给药装置等）、工作流程与系统有关[1]。在美国，每年约有98 000人因用药错误而死亡，在澳大利亚，用药错误导致约3%的患者入院，其中高达30%是75岁以上的老年患者，在这些用药错误中，有3/4 是可以避免的[2]。由于老年人各个组织器官功能相对减退，同时可能伴有多种基础疾病，需要多种药物同时进行治疗，且老年人防御能力相对下降，感染性疾病相对增多，使抗感染药物成为老年患者应用较多的药物[3]。因此，本文对我院上报的老年患者抗感染药物用药错误报告进行统计分析并归纳总结，以期减少用药错误的发生，保障患者的用药安全。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集我院自2013年4月18日- 2018年4月18日上报合理用药国际网络（international network for the rational use of drugs，INRUD）中国中心组临床安全用药监测网用药错误报告，共计1763 例，其中老年患者（年龄≥60岁）使用抗感染药物所致的用药错误报告108例，占所有用药错误报告的6.13%。将老年患者使用抗感染药物所致的用药错误报告导出为Excel表。

1.2 方法

采用描述性统计分析方法对收集到的ME数据进行分析，项目包括抗感染药物分类、用药错误类型、主要责任人、引起错误的原因、错误分级和发现错误的人员。

ME分级参照NCC MERP标准[4]，分为A ～Ⅰ共9 级。A 级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）；B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但未使用；C 级：患者已使用，但未造成伤害；D 级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害；E 级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施；F 级：错误对患者的伤害可导致住院或延长患者住院时间；G级：错误导致患者永久性伤害；H 级：错误导致患者生命垂危；Ⅰ级：错误导致患者死亡。根据对患者伤害情况进行分析，A 级为差错隐患，B ～ D 级为轻型ME，E ～Ⅰ级为严重型ME。

2 结果

2.1 老年患者抗感染药物用药错误的药物分类

前3位分别为头孢菌素类、喹诺酮类和碳青霉烯类。108 例用药错误报告皆为全身给药，左氧氟沙星（注射剂、片剂）用药错误报告16例，头孢克洛（缓释片、胶囊和干混悬剂）、头孢呋辛（注射剂、片剂）用药错误报告均为12 例，头孢西丁（注射剂）用药错误报告9例，以上4种药物占用药错误报告例数前4位。老年患者抗感染药物用药错误的药物分布情况详见表1。

表1 老年患者抗感染药物用药错误的药物分布Tab 1 Distribution of anti-infective drugs with medication errors in elderly patients

2.2 老年患者抗感染药物用药错误的类型

108例用药错误报告中以药物用法用量错误最为常见，包括药物用量、给药频次、用药疗程、给药途径等错误内容，占65.74%；药物溶媒选择不当用药错误报告例数位居第二，占9.26%。老年患者抗感染药物用药错误的类型分布情况详见表2。

表2 老年患者抗感染药物用药错误的类型分布Tab 2 Types distribution of medication errors in elderly patients with anti-infective drugs

2.3 老年患者抗感染药物用药错误的主要责任人

108 例用药错误报告中，医生导致的处方或医嘱用药错误99 例，占91.67%，其次为药师导致的用药错误7 例，占6.48%。用药错误的主要责任人详见表3。

2.4 老年患者抗感染药物用药错误的引发原因

108 例用药错误报告中，因知识欠缺、培训不足引起的最多，为101例（93.52%）。比如，药物使用频率不适宜、药物选择不适宜、根据患者情况给药剂量不适宜、注射剂配制浓度不适宜等。老年患者抗感染药物用药错误的引发原因详见表4。

表3 老年患者抗感染药物用药错误的主要责任人Tab 3 Main responsible person for the medication errors in elderly patients with anti-infective drugs

表4 老年患者抗感染药物用药错误的引发原因Tab 4 The reason for the medication errors in elderly patients with anti-infective drugs

2.5 老年患者抗感染药物用药错误的错误分级

108 例用药错误报告中以B 级错误最多（77 例，71.30%），C 级错误次之（25 例，23.15%）。老年患者抗感染药物用药错误的错误分级详见表5。

表5 老年患者抗感染药物用药错误的错误分级Tab 5 Classif i cation of medication errors in elderly patients with anti-infective drugs

2.6 发现老年患者抗感染药物用药错误的人员

发现错误的人员主要是药师，占92.59%（100/108），医生占3.70%（4/108），护士占3.70%（4/108）。

3 讨论

3.1 引起老年患者抗感染药物用药错误的原因分析

医生是引发老年患者抗感染药物用药错误的最主要人群，药师是发现用药错误的最主要人群。

世界卫生组织相关研究表明，用药错误在医疗错误中所占比例高达20%，是威胁患者安全的重要风险因素。据统计，药源性损害可占到住院患者的6.5%，而高达19%的医疗致残是药物不良事件引起，其中又有45%与用药错误有关。据报道，超过1/3的用药错误发生于老年患者[5]。本研究结果显示108例用药错误报告中有99 例由医生引发，有100 例被药师发现，说明医生的不合理处方或医嘱是发生用药错误的重要环节，这主要是由于医生负责开具处方或医嘱。与魏晓文[6]曾报道医生的不合理处方占ME 的96.76%相一致。从引发用药错误的原因来看， 药师负责审核处方或医嘱，药师发现问题第一时间给予干预并上报。108例用药错误报告中有101例与医生知识欠缺、 培训不足有一定关系，占93.52%，且与董迪等[7]报道结果相一致；从用药错误类型可以看出108例用药错误报告中，药物用法用量错误71例，占65.74%。71例报告中有68例为单次给药剂量不适宜和/或给药频次不适宜，占95.77%；2 例为给药途径不适宜，占2.82%；1例为抗菌药物预防用药时间过长，占1.41%。发生频率高的用药错误报告包括：17例用药错误报告为单次给药剂量偏高，即未根据患者肌酐清除率水平进行抗感染药物的减量，如美罗培南、亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦未根据肌酐清除率水平进行减量；11例用药错误报告为左氧氟沙星（注射剂、片剂）bid给药，左氧氟沙星为浓度依赖性抗菌药物，宜每日一次给药。老年人的生理变化主要是机体老化、功能障碍，随着年龄的增长，人体各系统、组织和器官功能逐渐衰退致机体活动减退、生物效能减低、环境适应能力减弱、器官应激能力衰减。老年人生理的变化对药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄都有不同程度的影响[8]。因此在为老年人开具抗感染药物时，要注意根据不同抗感染药物的药动学特点，结合老年患者的肌酐清除率水平，而不仅仅是血肌酐水平，制定个体化的给药方案，以避免用药错误的发生。

3.2 老年患者抗感染药物用药错误的防范

本研究结果显示，108 例用药错误报告中有A 级报告3 例、B 级报告77 例、C 级报告25 例、D 级报告2例、E 级报告1 例。A 级用药错误报告为差错隐患，1例为两个厂家的注射用美罗培南，1 例为左氧氟沙星注射液与滴眼液，另1例报告为甲磺酸左氧氟沙星片修改说明书，将bid 给药调整为qd 给药，导致用药差错的隐患。我院针对易混淆药品、贵重药品制定了每日盘点目录，对于同成分不同剂型的药物，在中午集中发药时容易出现错误，针对这个问题，在药位处加贴了提示条，并加强了双人核对，以减少用药差错的发生。对于药品说明书的修订，为了尽快通知临床，避免用药差错的发生，药学部会及时在医院HIS系统发布通知，并加强药师的专业培训，在审核处方和医嘱时如发现问题，及时拦截，降低差错的发生。108例用药错误报告中有轻型报告104 例，占96.30%，B级和C级用药错误为患者未使用、或患者使用但未造成伤害，这两级用药错误主要是药师在审核处方或医嘱时发现的问题，或药师发现问题及时跟医生沟通，调整了处方或医嘱的内容，所以未对患者造成伤害。D 级错误2 例，皆为抗感染药物的使用剂量未根据患者肌酐清除率进行调整，其中1 例为67 岁男性患者，左足趾感染，尿毒症，每周3次规律透析，开具注射用头孢西丁钠（2 g，q 12 h）抗感染，给药剂量偏高，根据国家抗微生物治疗指南，推荐透析患者头孢西丁0.5 ～ 1.0 g，q 12 h ～ q 24 h给药，透析后追加1 g。另1例是患者肌酐清除率为20 mL·min-1，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠的给药方案为3 g，q 12 h，药师发现后与医生沟通调整为1.5 g，q 12 h。由于2例D级错误发现都比较及时，医生及时调整了医嘱，所以未见明显的不良后果。E级错误1例，患者女性，80岁，体质量55 kg，主因“2型糖尿病，糖尿病肾病，肺部感染”入院，入院后给予注射用头孢他啶（2 g，q 12 h， ivgtt）抗感染治疗，治疗2 d后出现尿量减少，急查肾功能示肌酐值为258.7 μmol·L-1，计算肌酐清除率为16 mL·min-1，药师建议医生将用量减至0.5 g，q 12 h，之后患者肌酐值逐渐下降至正常。除此之外需要引起重视的包括：1）患者颅内多发占位，怀疑脑脓肿。使用美罗培南抗感染治疗，丙戊酸钠预防癫痫。美罗培南与丙戊酸钠存在相互作用，前者会使后者血药浓度降低，引起癫痫发作，医生将丙戊酸钠改为左乙拉西坦；2）给予患者头孢哌酮舒巴坦静脉滴注后，继续输注亚胺培南西司他丁，发现小壶中白色沉淀，说明两药存在配伍禁忌，先后给予两药中间应冲管。

通过本研究发现，不合理的处方或医嘱是发生用药错误的重要环节，医嘱普遍由住院医生开具，住院医生对药学专业知识的掌握可能存在一定程度的欠缺，同时对住院医药学专业知识的培训也较为薄弱。因此，为了减少用药差错的发生，药学部在HIS 系统对一些药物的单次用量、给药频次、给药途径进行了限制，维护了常规的用法用量，同时我院还使用了普华和诚合理用药软件，借助软件的功能更好的审核处方或医嘱的合理性，此外，今年我院会在门诊HIS 系统引入处方前置审核，由系统和药师对医生的处方进行审核，确保处方合理再打印、缴费、取药，争取在用药错误出现的源头减少错误的发生。本研究结果显示医生群体是引发用药错误的主要方，但是为了减少用药错误的发生，药师也需要加强岗位培训和专业技能的考核，药师需要具备审核处方的能力，能够及时发现问题、拦截问题，此外药师要把工作中出现的用药差错问题及时总结和分享，降低工作中的安全隐患，及时跟临床医生沟通和反馈，对问题较多的科室进行集中培训，以期减少用药差错的发生。