刘军

脑卒中是导致残疾的主要原因之一。40%的脑卒中患者遗留有中等程度的功能残疾,15%～30%的患者遗留有严重残疾。脑卒中后患者经常出现肢体瘫痪及肌肉痉挛,尤其是上肢功能障碍十分常见,结果往往导致肢体挛缩、活动受限、疼痛及压疮。药物治疗脑卒中后肢体痉挛可引起严重的认知障碍及其他不良反应,而采用神经外科方法——如选择性背根神经切断术或背根神经区毁损术,可导致脊髓损伤等并发症发生。有证据表明,有效的康复干预可防止残疾性并发症发生,明显改善肢体功能障碍。本文旨在探讨中药和贝力斯辅助康复治疗对脑卒中后上肢痉挛及运动功能的改善效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年9月～2018年9月朝阳医院急诊病区收治的24例脑卒中后上肢痉挛患者,均经CT或磁共振成像(MRI)检查确诊为脑卒中,均符合1995年第四届全国脑血管会议制定的诊断标准［1］。所有患者生命体征均平稳,处于恢复期,无严重心肺疾病、昏迷及严重认知功能障碍患病,无严重的神经心理缺陷患者,排除合并失语或失用患者。其中男13例,女11例；病程最短30 d,最长5个月；均为单侧偏瘫；MMT分级1～3级；MAS分级3～4级。将患者随机分为贝力斯组和中药组,每组12例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n,±s)

表1 两组患者一般资料比较(n,±s)

注：两组比较,P＞0.05

组别 例数 性别 平均年龄(岁) 病变性质男女出血 梗死贝力斯组 12 5 7 47.0±3.6 4 8中药组 12 8 4 48.0±3.8 6 6

1.2 治疗方法 两组患者均按病情需要采取神经营养支持等常规治疗。贝力斯组接受贝力斯和传统康复治疗,贝力斯,口服,50 mg/次,3次/d,共治疗30 d。中药组接受中药和传统康复治疗。具体内容如下。

1.2.1 中药治疗 患者均通过辨证施治,选择赤芍15 g,川芎15 g,当归尾10 g,地龙10 g,桃仁10 g,红花10 g,熟黄芪30 g等药物加减,水煎服,1剂/d,10剂为1个疗程,治疗 3个疗程。

1.2.2 传统康复治疗 根据患者的具体情况制定个体化康复训练方案。主要采用抗痉挛手法,抑制异常运动和促进分离运动训练［2］。体位摆放、被动牵拉以及关节活动度练习等减轻疼痛,2次/d,共治疗30 d。

1.3 观察指标及判定标准 采用国际通用的MMT和MAS分别评定两组治疗前后患侧上肢肌力及肌张力的分级情况［3］。MMT分级判定标准：通过测量肘关节和肩关节屈伸力量,分级由0级(零,无可测知的肌肉收缩)到5级(正常,能在抗重力和全部阻力状态下,做全范围的关节运动)。MAS分级判定标准：0级：无肌张力的增加；1级：肌张力轻微增加,受累部分被动屈伸时,在持续被动运动(ROM)之末时出现突然卡住然后呈现最小的阻力或释放；1+级：肌张力轻度增加,被动屈伸时,在ROM后50%范围内出现突然卡住,然后均呈现最小的阻力；2级：肌张力较明显的增加,被动活动患侧肢体在大部分ROM内肌张力均较明显的增加,但仍可较容易活动；3级：肌张力严重增高,被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力,活动比较困难；4级：僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态,不能活动。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后MMT、MAS分级情况比较 治疗前,两组MMT、MAS分级情况比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组MMT分级情况均优于治疗前,且中药组MMT分级情况优于贝力斯组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组MAS分级情况均优于治疗前,差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗后MAS分级情况比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后MMT、MAS分级情况比较(±s,级)

表2 两组患者治疗前后MMT、MAS分级情况比较(±s,级)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗后比较,bP＜0.05

组别 例数 MMT分级 MAS分级治疗前 治疗后 治疗前 治疗后贝力斯组 12 1.64±0.33 2.55±0.56ab3.55±0.38 1.45±0.25a中药组 12 1.55±0.48 3.36±0.36a3.82±0.40 1.45±0.45a

2.2 两组不良反应发生情况比较 服药期间,中药组未见不良反应发生,不良反应发生率为0(0/12)；贝力斯组有2例患者出现体重减轻(与饮食限制有关),其余患者治疗后均未见明显不适症状,不良反应发生率为16.67%(2/12)；中药组不良反应发生率略低于贝力斯组,但差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

有研究认为脑卒中患者在常规内科治疗基础上,合用中药治疗可促进患者的神经功能恢复［4］。脑卒中在中医学辨证属“中经络”,由于患者平素气血亏虚,心肝肾三脏阴阳失调,加之忧思恼怒,或饮酒饱食,或劳欲过度,以及外邪侵袭等诱因,以致气血运行受阻,肌肤筋脉失于濡养；或阴亏于下,肝阳化风,血随气逆,挟痰挟火,横窜经隧,蒙闭清窍,而形成上实下虚,阴阳互不维系的危急症候［5］,传统医学治疗上多采用滋阴潜阳、熄风通络等方法。本研究中采用赤芍、川芎、当归尾、地龙、桃仁、红花、熟黄芪等,根据患者症状随证加减。由于气血亏虚是本病的病理基础,故用熟黄芪大补元气,辅以桃仁、红花、川芎、地龙等活血化瘀通络,解除脑血管痉挛,可以补气而不留邪,活血而不伤正。本研究中分别采用贝力斯和中药配合康复治疗缓解脑卒中后上肢痉挛,结果显示：治疗前,两组MMT、MAS分级情况比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组MMT分级情况均优于治疗前,且中药组MMT分级情况优于贝力斯组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组MAS分级情况均优于治疗前,差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗后MAS分级情况比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。贝力斯和中药配合康复治疗均可以缓解脑卒中后上肢痉挛,但中药配合康复治疗还可明显提高上肢肌力,促进肢体运动功能的恢复,其疗效优于贝力斯组。贝力斯是中枢神经系统骨骼肌松弛剂,通过作用于脊髓反射和运动神经元,从而抑制脊髓反射和肌梭的敏感性,阻断肌强直［6］。对于脑卒中后偏瘫肢体肌张力过度增高的患者,予以中药配合康复治疗能够适当地降低肌张力,可促进神经功能恢复,改善患者上肢运动功能,有利于提高患者生活日常生活能力。

中药能够恢复偏瘫患者肌力,其确切机制仍然不清楚。由于脑卒中上运动神经元(UMN)损伤后痉挛的产生是一个复杂的“系统工程”,它涉及到大脑、脊髓、γ神经元γ-氨基丁酸(GABA)-B受体、神经干、神经肌肉连接点、肌肉等不同的解剖部位,有着十分复杂的机制。脑卒中后患者出现一系列UMN综合征的表现。UMN综合征是指UMN受到损害后出现的一组综合征,包括阳性和阴性体征。阴性体征如疲劳、运动控制障碍、肌无力、灵活性丧失、病理反射；阳性体征如手足徐动、肌阵挛、肌张力失常、原始反射、肌强直、痉挛状态、反射亢进。痉挛是UMN综合征的一个组成部分［7］。O’Dwyer等［8］认为,脑损害后的功能缺损主要是UMN综合征中的阴性体征,而不是痉挛所致。对于卒中后上肢痉挛患者,有学者应用功能磁共振成像观察了注射肉毒毒素后皮层激活形式的改变,结果显示上肢痉挛得到缓解,运动时对侧运动皮层、双侧前运动皮层均有连续性激活,研究者因此提出,经典的运动皮层外结构可能与上肢痉挛的缓解相关,故认为中药可能通过此途经缓解上肢痉挛,恢复偏瘫患者肌力。临床上也有学者对患者实施神经根分束切断术,术后患者手部痉挛显著改善,可用手打字,甚至完成简单的抓握功能。手术侧肩肘活动范围增大20～30°［9］。关于中药在脑卒中治疗中的运用仍在研究,由于本研究的样本量小,还有待于进行双盲大样本临床随机对照试验进一步研究。

总之,脑卒中后肢体肌张力增高,运动功能受损,其确切机制仍不太清楚,由于复杂的抗痉挛理论的形成,临床上开始广泛使用各种各样的抗痉挛方法,本研究中,中药和贝力斯配合康复治疗均可以缓解脑卒中后上肢痉挛,但中药配合康复治疗还可明显提高上肢肌力,促进肢体运动功能的恢复。