刘露阳，杨朝雯，刘蓬倩，成柯君，李 亮，杨 军

核与辐射突发事件是指突然发生的、由放射性物质或其他放射源造成或可能造成严重影响公共健康的紧急事件[1]。由于放射性物质破坏隐蔽性极强且致伤效应多样，这就决定了现场核应急医学救援工作存在着伤情类别复杂、处置难度大、防护要求高、不确定因素多、事态紧急性强等诸多难点[2]。做好辐射的侦检是应急救援工作得以安全开展的关键环节，对于保护救援人员自身安全和为受照伤员提供诊治依据，以及划定区域控制污染扩散等方面，都具有重要意义，需贯穿于应急救援的整个过程。

解放军第二0 六医院在参加上级单位组织的“真核背景”救援演习任务时，本着最合理携带物资、最优化编组人员、力争最短时间、尽最高效施救的原则，在接到上级抽组我院核应急医学救援队（以下简称“我队”）的命令后机动前出，执行并检验了现场侦检、快速分类、去污洗消、医疗救治和伤员后送等五个科目。现就我队此次核应急医学救援的现场演练与日常实践总结，探讨核应急现场救援中辐射侦检的主要任务、流程分解和注意事项等要素，以期对现阶段核医学救援研究和发展提供一定参考。

1 辐射侦检的主要任务与人员装备

核应急医学救援与其他救援的根本区别在于辐射，对于辐射的侦检是一项特殊的工作，其工作范畴不仅仅局限于侦检组，最好每个组室都能在现有条件下展开测量并合理评估[3]，形成全要素全过程的“大侦检”环节。表1 所示即我队各组室配备的侦检设备、人员及相关器材，主要担负着：（1）通过有效测量，确定并划设展开区域；（2）对展开区域辐射水平与风速风向等要素实时监测；（3）确定伤员污染程度，给出针对性建议；（4）给出合理防护建议，确定救援停留时间；（5）对伤员进行表面污染检测；（6）对去污洗消效果给予评价；（7）对鼻咽拭子、食品水源等样本进行采样；（8）撤收时的相关检测与污染控制等任务[4,5]。

2 辐射侦检流程分解及我队经验

2.1 展开区域划分

2.1.1 测量环境剂量率与风速风向 测量中，可将伽马中子巡测仪系于腰间，保证设备使用安全的同时，又可满足环境检测距地表约1 m 的高度要求。此外，风速风向仪在使用中需尽可能垂直握持并举过头顶，待稳定后读取数据。

2.1.2 汇报并提出展开与防护建议 测量后需向指挥组报告，根据风速风向与环境剂量率的高低，对救援队展开方位及救援人员应采取的防护级别提出建议，并以阈值限制理论为基础向上级建议救援停留时间。

根据国际原子能机构（International Atomic Energy Agency，IAEA）规定，救援队通常应位于事故点的上/侧上风向、实时环境剂量率10 ～100 μSv/h的温区展开，核应急人员一般情况的阈值限制为累积有效剂量不超过50 mSv[6,7]，此时人员应采取C 级防护。当执行重大救援任务或其他显著利大于弊的情况，以及处于次生核灾害等特殊环境下，人员防护与阈值限制等应按战时条件下的上级指令给予控制[8]。

2.1.3 初步划分三区，引导车辆入场 我队采用密度与自重较大的高亮PVC 晶格带贴地划分三区。该晶格带不易被吹动且辨识度高、夜间具备醒目的反光。以“三线法”，红线区分待救援-救援区；橙线区分污染-缓冲区；绿线区分缓冲-清洁区，如图1 所示。明确区域后，各组室及车辆即可快速定位和提升效率。

图1 “三线法”场地初步划分

2.1.4 区域细化，通道铺设 在救援队展开的同时，侦检组结合各组室实际位置及场地地形，合理将区域细化，并使用PVC 地革铺设通道。在适当的压脚及固定后，场地区域划分完毕。此时，我队的展开布局由图1 演变为图2 所示。此方式不受展开区域地质土质等因素的影响限制，可在较为厚重的防护状态下为救援队员节省体力。经实践，我队以“三线初分-铺标细化”的方式照比全程地钉拉线的普通做法可节约11～16 min。

2.2 报警阈值设置

2.2.1 确定辐射本底 通常以Background 模式测量，以五点法选取本底测量点并逐点行进测量。本底的确定至少需重复测量三次，取平均值。

2.2.2 设置报警阈值 报警阈值一般通过MeasurementParameter 或Alert 模式设置，目前多数表面污染的检测设备以每秒计数率（Counting per second, CPS）为单位，一般以本底的2～5 倍判定为轻度污染，5～10 倍为中度污染，10～20 倍为重度污染，20 倍以上为极重度污染。我队一般以Gross 模式并将其设置为2 倍本底。

表1 我队前出携带的辐射侦检相关器材

图2 核应急医学救援队展开布局

需注意的是，目前对表面污染的控制和干预通常以国际单位放射性比活度（核素已知时）的值为主要依据[9]，而CPS 则是一个非法定的计量单位。但在面对严峻的救援形式、复杂的核素成分时，CPS 值的变化可作为判别污染的可靠依据。CPS 值的测量受探测面积、探测效率等因素影响，不同刻度、不同型号设备的CPS值极有可能相差较大。因此，CPS 通常不可跨设备型号比较，更不可将其与放射性活度Bq 相等价。我队在以CPS 为单位记录污染或填写文书时，通常在记录值后以括号形式对当前本底与测量设备加以标注，例如“200 CPS（150 CPS，LB-124）”。

2.3 伤员的外污染检测

2.3.1 门式射线检测仪初筛 这不仅是一项侦检工作，也是检伤分类的第一关，我队遵循“以重伤为优先、伤情与污染并重”的原则。

危重伤员以救命为主，属于“第一优先”。考虑到该类伤员大多数为担架伤员且伤情紧迫，行进中垂向过门也存在诸多不便。因此，危重伤员无需通过门式初筛，第一时间以专用路径优先救治并及时后送。如条件允许，可在救治或后送等环节进行的同时，由相关组室检测并去污。

非重伤伤员需逐个通过门式检测仪的初筛。门式检测仪通常以本底值开方的7～14 倍作为默认的净值报警阈，且具备醒目的声光报警功能，但其左右门柱探测器间距较大。过门时如遇其报警，我队即认为该伤员存在有一定程度且不容忽视的污染，赋予该伤员“条件优先”，即优先给予衣物更换、拭子采集、全身表面污染扫查等处置。对于门式检测仪未报警的非重伤伤员，考虑到纯α 及低能β 核素等污染的可能性，同样需进行衣物更换、拭子采集，以及对重点部位进行表面污染扫查等处置，无外伤人员的污染初筛参照非重伤伤员。

2.3.2 表面污染检测仪细查 该环节主要针对初筛后的两种情况：如门式检测仪报警，更换衣物后给予全身细查；如门式检测仪未报警，更换衣物后给予重点部位细查。对于全身检测，需按国标或军标（图3、图4）规定的走棒路线执行。伤口、毛发、面部、手掌、足底等外露及褶皱部位属于重点部位。表面污染检测仪在使用中需将探测窗距体表约1 cm，移动速度3～5 cm/s，如检测体表α 粒子，则需探测窗距体表0.5 cm，注意不要接触。扫查后，将污染部位、污染程度等信息在伤票上明确标注。如必要或在条件允许的情况下，可通过设备的核素库对污染处核素识别，以便后续采取针对性的洗消和给药等救治措施。

图3 “GBZ/T 216-2009 规定的检测顺序

图4 军标中表面污染的检测顺序

2.3.3 洗后表面污染再检测 这是评价洗消效果必不可少的工作，一般在洗消车/洗消帐篷后室进行，洗后重点检测伤票标注的污染部位及污染部位旁的褶皱等处。然而，将体表的放射性污染完全去除是困难的，少量放射性物质会残留在皮肤表面（如角质层），为避免过度洗消可能导致的皮肤受损，继而增加放射性物质由伤口进入体内的危险，一般如3 次重复洗消后污染水平仍不达标者，应停止洗消并给予带污后送等合理处置[10]。

2.4 鼻咽拭子检测

2.4.1 生物样本的采集 伤员在检伤分类的过程中需对鼻咽等部位进行拭子采集。为便于采集且提高采集效率，可事先将拭子或棉签蘸水湿润。采样后，根据采集部位不同，可分别封装于预案设定的不同管头颜色的拭子管内，做好信息标记并及时送检。

2.4.2 快速检测与留样 拭子送检箱经洗消去污后，送至医疗保障组进行检测。基于专用拭子检测设备便携性不佳等限制因素的考虑，我队通过返厂改装，将Como170 型表面污染检测仪配置了拭子检测架。该检测架主体为铅材质，可屏蔽外界对架内托盘的辐射干扰，搭配主机后可通过insert sample 功能对鼻咽拭子给予快速分析，并于必要时进行核素识别。但由于采样及吸入所造成的不确定性，样品的放射性核素活度和摄入量之间对应关系分散性很大[11]，拭子检测结论“contamination”或“no contamination”仅对现场条件下快速判别是否存在放射性核素摄入（内污染）提供一定价值的参考。

2.5 展开地域监测 展开地域极有可能随着烟羽的扩散、风向的改变及受污染人员的流动等因素遭受污染或二次污染。因此，在救援的同时，侦检组需对展开地域的环境剂量率和风速风向给予持续性监测。由于我队的污染区与事故地点的直线距离最近、人员流动较大，故而我队将实时监测的重点放在污染区。如发现风向突然改变和/或剂量率水平异常升高时，应立即向指挥组报告并提出应急区域调整的建议[12]。另外，考虑到众多不确定因素及低空与高空风向可能存在的偏差，在做好环境监测的同时，需注重与环境和气象等部门的联系，以便准确掌握和预测区域污染情况及污染推进速度等关键信息，有效减少人员暴露时间[13]。

2.6 食品水源等检测 对于完整测定食品、水源、土壤及其他食物链相关环节中的放射性核素及活度，其预处理程序复杂、所需试剂众多、检测仪器贵重且日常使用率低[14,15]。因此，我队在食品水源等的侦检中，做好样品采集并送检至专业机构的同时，在现有装备条件下，例如通过与同类食品和水源等做对比或利用仪器Tot Bq 等测量方式，得出具有一定参考价值的初步检测结果。

2.6 撤收污染再检测 撤收时，需再次对展开地域进行剂量率测量，以确认展开地域是否继发污染并确定人员撤离的清洁路线。如存在二次污染，需对污染区域加以标记。对确需保留的设备或装具确定是否去污及去污是否达标，对其他医疗垃圾及放射性废物做好封装与标记后，将明细情况报告指挥组。所有救援人员同样需要进行污染检测以确定是否去污洗消，侦检人员与洗消人员在做好污染的自检互检后，最后登车并报告。

3 辐射侦检的总结思考与意见建议

3.1 侦检设备的操作使用方面 对救援中侦检设备的使用，我们总结了5R 原则，即：在正确的自身防护下，持正确且有效的设备与探头，以正确的测量模式与方法，用正确且恰当的计量单位，正确的读取并记录。表面污染检测是全队工作的一个重难点，极为考验耐力体力，需严格掌握好速度与距离等要求。中国核动力研究设计院一所的许荩等[16]的实验研究表明，当体表检测的距离由1 cm 变化至1.2 cm 时，β 粒子的前后测量偏差＞7%。我队在某次实源训练中，也曾出现过因侦检人员体力不支、动作变形、检测距离拉大而对模拟伤员携带的一枚豁免钍源未及时检出的情况。再者，需注意其探测窗部位的铝箔非常单薄、极易破损，曾有某队在操作训练时，因铝箔划破而造成读数爆表的情况。另外，该类设备多数配备了金属的探测窗盖板，在提供一定保护的同时，更可通过盖板的一开一合，实现对α、β、γ 的分别测量。在检测过程中，需注意探测窗中心与四周存在活度响应不均的问题，如对伤口或小块污染给予测量，最好外接专用的伤口探头以保证准确性。

我想到那个小镇上的一隅。一栋两层楼的红砖瓦房，屋后是一片青山，满山的樟树，郁郁葱葱，间杂着青青的翠竹，有白鹭在丛中飞翔。山脚下一畦菜地，菜地边有一株孤独的桃树寂寞地开着。

此外，表面污染检测仪等侦检设备尚无专用的配套防护装具[17]，目前普遍的做法是将探测窗以外区域以塑料薄膜包裹，尽量防止污染，影响后续使用。我队计划以杜邦Tyvek 特卫强面料，内包裹碳纤维PTC 加热膜、锂电池及高密度保暖层，以解决我队地处东北寒区，冬季-30℃极端气候条件下，设备无法开机和使用的问题。

3.2 侦检设备的管理维护方面 核应急医学救援物资有着一定的特殊性，其有效保障主要体现为数量与质量的保证，须加强对核应急医疗物资的有效管理，完善制度、严格监管[18]。辐射侦检工作主要依靠相应的侦检设备才能有效开展，在侦检设备的管理、存放、保养等环节，建议采用物资管理“四定法”[19]，即：（1）定期检查。尤其在设备入库后，需定期检查其运行与测量的稳定情况，保证开机率的同时定期对设备充放电，并做好存储环境温湿度等条件的检查。（2）定人管理。本着使用者即管理者的原则，强化人员爱装意识，确保万无一失。（3）定点放置。无论前出救援还是日常保管，都需做好设备的定点定位，做到物有其位、按位取放、用后归位、一目了然。（4）定标校准。辐射侦检设备应每年校准1 次并定期给予保养，在使用前后需做好设备质量控制检查[20]。另外，由于侦检设备存在一定的易损性等问题，如有条件可对设备做战储备份。

3.3 辩证看待辐射方面 如若处在真实的核应急救援现场，面临着人员污染程度不同、伤情伤类各异和情绪心态波动等复杂局面，这时最关键的就是尽可能在“伤情-污染-所需时间”上取得平衡。辐射固然会对受污人员造成不同程度的损伤，但要辩证看待，切莫唯辐射论。如伤员无严重污染或未经大剂量照射，此时的辐射照比伤情可能并不足以致命；也可能伤员仅为小伤口轻污染，但核素的金属毒性远大于其放射毒性而导致严重后果等。诸如此类情况，就要求核应急救援人员在实际工作中将救援流程与灵活处理相结合，在遵循原则的基础上依情而论，以确定每名伤员侦检、洗消、救治的先后[21]。

另外，如同儿童的“白大褂恐慌”一样，当伤员看到全副武装的救援人员时，很可能在心理上产生一定的紧张与焦虑，进而转化为抵触与恐惧。因此，建议从接触伤员的第一关侦检开始，即形成“有形侦检+无形疏导”的模式。可于救援人员胸前位置粘贴不同表情的微笑标贴，以暖色调、低色差对救援物品进行外观的处理，并以沟通、手势等，传递积极乐观、严肃活泼的心理暗示，有助于伤员情绪的舒缓。

3.4 救援人员的岗位能力方面 救援队中除麻醉、超声、检验等个别岗位外，大部分医技护人员可按专业类别，定期进行合理的岗位轮换及队内外的人员轮换，排出不同的“首发阵容”，从而以不同的视角发现问题，提高全员对核应急救援的整体认知。在我队接下来的训练中，计划以模拟考核的方式，检验轮换阵容的展开与救援能力，并通过合理的轮换提高人员全面性，强化各岗位人员的储备厚度。

此外，通过开展专题讲座、资料印发、设备现场讲解、专科进修等多种方式将基础理论与实战救援相结合[22]，在借鉴其他队伍理念与做法的同时，强化自身核应急医学救援的技术能力。

3.5 侦检工作的交接对接方面 核事故医学救援中，应高度重视军地协同，尤其是信息联通、作业联动、力量互补[23,24]。尽管我队的预案在救援队展开前、环境监测过程中及撤收后污染废物处理等方面都一一罗列，但整个救援过程中同防化、疾控、环境及治安等力量在保障协同、样本送检、医疗后送、工作对接等方面还仅停留在字面。未对突发、紧急甚至战时条件下的顺畅协同、信息共享等方面做出有效的模拟演练。

为规范化救治流程，应通过设置少量、批量、大批量的放射损伤伤员进行全流程反复演练，细抠并纠正流程中每一个环节[25]。因此，侦检工作除保证侦检质量外，还需注重同组室内与组室间的交接，对伤标伤票中的辐射检测部分信息及时完善，避免伤病员在队内分流时，出现重复侦检、过度侦检、甚至漏侦检和错误侦检等情况。

我队通常进行20～50 名批量伤员的全流程演练或2～8 名复合伤伤员的各组室工作细节考察。但救援工作中，存在着实用性有待提高、实战氛围有待强化渲染、展开速度较慢、上下级及组室间沟通脱节、特情应对不合理、防护装具穿戴质量随时间降低、气态性核素过滤罐配备不足、各类药材携带品量有待调整、水电供应保障间断、队员体能储备不够、伤员信息查对不严、伤票拿错、耗时过长导致的伤员就诊容忍度降低、对ASD/PTSD 且污染伤员如何更合理处置、严重受照但污染较轻伤员易漏诊漏查等问题。侦检工作中，未对辐射侦检的最大通过效能给予检验、设备的使用与设置还存在忙中出错的现象，也未对本底发生变化的测量数据给予现场质控。

核事故应急医学救援是一项复杂的系统性行动，既要求业务能力，也需要预案制订、设备保障、心理疏导等一系列内容[26]。本文仅初步对我队在现场辐射侦检方面进行总结与思考，下一步将继续通过实战性训练，对辐射侦检工作的设备模块化、人员最优化、数据信息化、制度规范化、对接无缝化等方面进行深入探究，对存在的问题与不足之处进行有效且务实的整改，为应对核与辐射突发事件做好应急医学救援准备。