陈伟琴，苏桂燕

血液净化是将患者血液引出体外后运用净化装置除去血液中某些致病物质后，达到净化血液、治疗疾病的目的[1]。随着医学技术的不断进步，血液净化技术已从单纯治疗肾脏疾病领域发展到所有利用体外循环治疗疾病的各个领域，如多脏器衰竭、败血症、药物中毒、重症外伤、烧伤等，但是在儿科领域起步较晚[2]。近年来随着儿科重症医学科的建立，重症患儿的救治工作也得以发展，血液净化技术在儿科领域也得到推广[3]。连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）是血液净化的一种模式，是连续、缓慢地清除体内过多水分和溶质治疗方式的总称，在改善危重患儿预后方面效果显著，因此得到广泛推广。连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）是CBP 的一种治疗方式，通过对流原理模拟肾小球滤过功能，清除大、中、小分子溶质[4]。随着研究的不断深入及临床应用更加广泛，其相关并发症发生情况也成为医护人员关注的焦点。笔者通过回顾性分析泉州市儿童医院·妇幼保健院重症医学科重症患儿情况，分析了并发症的发生原因，并探讨防范措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017-06 至2018-06 我科室诊治的危重患儿56 例，对其资料进行回顾性分析。所有患儿均符合CBP 治疗指征，且监护人同意患儿接受CBP 治疗。其中男31 例，女25 例；年龄1 个月～14岁，平均（6.85±2.01）岁；体重4.50～57.00 kg，平均（38.04±4.36）kg。

1.2 CVVH 操作步骤 所有患儿根据病情诊断给予对症处理后完善电解质、血常规、凝血及血气分析，股静脉置管后给予肝素0.3 mg/kg。准备好所有物品后，打开机器费森尤斯，选用CVVH 模式，检查管路安装情况，进行预充，血流速度根据患儿血流动力学状态设置，一般为1～10 ml/（kg/min），常用流速为新生儿20～30 ml/min，婴幼 儿20～40 ml/min，＜20 kg 儿 童50～75 ml/min，＞20 kg 儿童75～100 ml/min。透析液流量为20～35 ml/（kg/h），置换液量与透析液比例为1：1。追加肝素（0.9%氯化钠注射液18 ml+肝素钠2 ml）以1～2 ml/h 泵入。遵医嘱设置安全参数后进行治疗。

1.3 护理措施

1.3.1 严密观察患儿生命体征 记录患儿体温、血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度及瞳孔反应等，记录出入量。上机治疗前血压降低，进行体外预充。治疗中若出现低血压，应降低血流速度，扩充血容量[5]。

1.3.2 常规护理措施 做好抗凝预防和护理，防止血液净化管路和滤器凝血，维持血液通路通畅，定期监测患儿凝血功能，根据结果调整抗凝剂剂量。治疗中血液滤过大量消耗热能，患儿体温较低，常规给予加盖被褥保暖，必要时使用升温毯[6]。

1.3.3 保证机器正常运转 切忌因处理报警让血泵停转，以免造成凝血。向大孩子讲解此项治疗的重要性，以取得配合。治疗前予以适当镇痛镇静处理。固定好导管，防止管路受压、扭曲、折叠、脱落，定期观察管道接头是否有松动、滑落等引起空气栓塞。

1.3.4 熟悉掌握机器报警的原因及处理措施 密切观察患儿动脉压、静脉压、滤前压及跨膜压，常见报警原因及处理措施详见表1。

1.4 统计学处理 将数据导入Excel 2010 软件进行统计分析，计数资料用频数和百分比表示，计量资料用表示，采用描述性分析方法。

2 结 果

2.1 病情诊断 行CVVH 治疗的56 例危重患儿中，肾衰竭所占比例最大，详见表2。

2.2 治疗结果 CVVH 治疗的56 例危重患儿平均住院天数为（13.53±4.12）d，好转出院48 例，家属放弃治疗死亡8 例。所有患儿无并发症所致死亡的发生。

2.3 并发症发生情况 常见并发症发生率从高到低详见表3。

表1 机器报警的原因及处理措施

表2 危重患儿的病情诊断

表3 CVVH 常见并发症发生情况

3 讨 论

CBP 最早用于肾脏替代治疗，随着医学技术的进展，CBP 越来越广泛地运用到危重患儿的救治中。虽然起步较晚，但是具有其他传统治疗方法无法取得的治疗效果，其治疗危重患儿的疗效也得到了肯定[7-9]。CBP 治疗目的不仅限于清除代谢废物，维持水电平衡，另外对炎症介质、毒素等具有清除能力，协助机体重建内稳定状态[10]。本次研究所选病例中应用CBP 最多的病种为肾衰竭，其次为脓毒血症。CBP 可分为间断性血液净化和连续性血液净化，其中CVVH 是连续性血液净化的一种模式，是使用对流原理在半透膜两侧压力梯度作用下，水分从压力高的一侧运动至压力低的一侧，同时清除溶质、炎症介质，是目前治疗危重患儿常用的连续性血液净化技术之一[11]。建立血管通路时常用的插管静脉依次为股静脉、颈内静脉及锁骨下静脉，其中股静脉易放置、并发症少，使用频率最高，但儿童好动，容易引起血流不畅，目前儿科建立血液净化通路尚无明确结论。

儿童具有特殊生理特点，在行血液净化治疗时对于技术要求高，相关并发症也不可避免[12]。本次所选56 例患儿中43 例出现血糖升高（76.79%），位于并发症发生率第一位，分析与置换液中糖浓度较高有关，在超滤治疗时血糖丢失较少，因此会出现血糖升高的情况。第二并发症为体温降低，治疗过程中大量血液在经过体外循环的管路时丢失热量，因此患者体温下降，可通过在前置换液和滤器后回血管路进行加热，可进行温毯加热，保证患者体温恢复至正常范围内[13-15]。第三为血压下降，当患儿有效循环血量降低时会出现血压下降，使用血管活性药物后回归正常范围。因此在治疗前后均应严密观察患儿生命体征，出现不适应立即给予处理。14 例患儿出现插管处渗血，其中5 例为患者躁动引起插管处渗血，给予局部压迫后更换辅料处理，未见异常。其余9 例减少肝素用量后插管处渗血明显改善。出现管路或血滤器凝血时调整肝素用量后继续进行透析，防止管路受压、曲折，密切观察动脉压、静脉压、滤前压及跨膜压，追加肝素后如效果不佳需更换管路或血滤器。出现电解质紊乱的患儿应定期监测电解质，根据结果及时调整置换液配方。

综上，随着血液净化技术的不断完善和发展，CVVH 在危重患儿应用广泛开展，治疗中密切观测患儿病情变化、及时防止并发症，可提高救治机会。