潘素节 刘涉泱 冉景兵 周干 王飞杰

[摘要] 目的 枸橼酸局部抗凝（Regional citrate anticomagulation，RCA）在高危出血患者连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）中的应用。方法 方便选择该院于2016年8月—2018年8月间收治的148例急性肾损伤需行CRRT的患者，按照是否进行抗凝治疗划分2组，RCA组88例患者，行CBP共283例次；无抗凝组60例患者，行CBP共176例次，评估两组凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）及血管通路、滤器凝血情况。结果 RCA组与无抗凝组患者治疗前后PT、FIB、TT、APTT指标值比较均差异无统计学意义（t=1.803、1.818、1.464、0.299、1.906、1.604、1.590、1.703，P>0.05）。RCA组血管通路凝血0级占69例（78.41%），高于无抗凝组17例（28.33%），差异有统计学意义（χ2=50.389，P<0.05）；滤器凝血0级占70例（79.55%），高于无抗凝组18例（30.00%），差异有统计学意义（χ2=49.556，P<0.05）。结论 采用RCA在高危出血患者连续性血液净化治疗中安全性较高，对患者凝血功能影响较小。

[关键词] 枸橼酸；局部抗凝；出血；连续血液净化

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）02（c）-0016-03

[Abstract] Objective The application of regional citrate anticoagulation （RCA） in continuous blood purification （CBP） in patients with high-risk bleeding. Methods A total of 148 patients with CRRT who underwent CRRT in our hospital from August 2016 to August 2018 were convenient selected and enrolled in this study. According to whether or not anticoagulant therapy was performed， 88 patients were enrolled in the RCA group， and 283 patients underwent CBP. No anticoagulation group of 60 patients， 176 CBP were performed. The prothrombin time （PT）， fibrinogen （FIB）， thrombin time （TT）， activated partial prothrombin time （APTT）， vascular access， and filter coagulation were evaluated. Results There were no significant differences in the values of PT， FIB， TT and APTT between the RCA group and the non-anticoagulation group （t=1.803， 1.818， 1.464， 0.299， 1.906， 1.604， 1.590， 1.703， P>0.05）. In the RCA group， the vascular accession level 0 accounted for 69 cases （78.41%）， higher than the non-anticoagulation group 17 cases （28.33%），the difference was statistically significant（χ2=50.389， P<0.05）； the filter coagulation grade 0 accounted for 70 cases （79.55%）， higher than the anti-coagulation group of 18 cases （30.00%），the difference was statistically significant（χ2=49.556， P<0.05）. Conclusion RCA is safer in the treatment of patients with high-risk bleeding in continuous blood purification， and has less effect on coagulation function.

[Key words] Citrate； Local anticoagulation； Hemorrhage； Continuous blood purification

連续性血液净化是多种血液净化技术的总称，治疗目的是帮助清除机体血液中有害物质及过多水分；CBP临床应用优势包括平稳的血流动力学、不断清除血液中毒素、炎性介质，维持机体水电解质平衡，保证酸碱平衡[1-2]。CBP清除机制包括利用弥散、对流、吸附原理清除溶质；利用超滤及渗透原理清除过多的水。目前CBP技术在临床重症疾病救治过程中发挥独特优势，适应症包括严重脓毒症、重症胰腺炎、脑出血、多发伤等，大部分接受CBP治疗的患者本身伴有高危出血倾向，因此临床实施CBP治疗时使用抗凝剂存在较大风险，可能加重出血，严重危及患者生命安全[3-4]。为了预防出血并发症，临床尝试多种抗凝措施，如局部肝素、鱼精蛋白等，但均存在一定局限性。近年来RCA因其无体内抗凝作用，可有效预防出血并发症，逐渐在临床普及应用。文章方便选择该院于2016年8月—2018年8月间收治的148例急性肾损伤需行CRRT的患者，分析应用RCA与无抗凝的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院收治的148例急性肾损伤需行CRRT的患者，按照是否进行抗凝治疗划分2组，RCA组88例，包括男50例、女38，年龄范围在17～86岁，平均为（51.0±16.3）岁，行CBP共283例次。原发病：严重脓毒症19例、重型颅脑外伤10例、多发伤15例、脑出血12例、急性重症胰腺炎20例、产后出血12例。无抗凝组60例患者，包括男36例、女24例，年龄范围在17-85岁，平均为（52.0±16.5）岁，行CBP共176例次。原发病： 严重脓毒症15例、重型颅脑外伤8例、多发伤11例、脑出血10例、急性重症胰腺炎8例、产后出血8例。

1.2 方法

①CBP方法：两组均选择股静脉置管，血滤机型号：Prismaflex机、滤器 M100 ；HF440机、滤器TU-300-00。采用CVVH治疗模式；置换液速度2 000～3 500 mL/h；血流速度120～180 mL/min。治疗时间为连续24 h以上或日间间断治疗12～16 h的重症患者。选择前稀释模式，置换液按照一定比例配置置换液。②抗凝方法：观察组常用局部枸橼酸抗凝：配置低钠低碱基无钙置换液，准备好4%枸橼酸钠抗凝剂与10%葡萄糖酸钙注射液。开始治疗时，將枸橼酸钠于血管路动脉端输入，输注速度是血流速度的1.2～1.5倍；将葡萄糖酸钙自静脉端输入，输注速度是枸橼酸的6.1%；上机后每隔2、4、6、8 h或根据情况监测滤器后离子钙及体内血离子钙浓度， 同时检测血气分析、电解质，滤器后离子钙目标值0.2～0.4 mmol/L，体内血离子钙目标值0.9～1.2 mmol/L，根据钙浓度及时调整枸橼酸与葡萄糖酸钙输注速度，同时根据血气调节碳酸氢钠的剂量；每6、12 h检测凝血功能（PT、FIB、TT、APTT）。对照组：无抗凝剂 治疗前常规冲洗滤器及管路，用生理盐水1 000 mL加肝素钠12 500 u循环预冲滤器及管路，保留30 min后将肝素冲净，之后开始予无抗凝剂血液净化治疗。

1.3 观察指标

检测两组患者凝血功能；评估两组患者血管通路及滤器凝血情况，结果可划分为0～3级，0级表示透析器与管路无凝血；I级：部分凝血；II级严重凝血；III级：超过半数的纤维凝血[7]。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件处理数据，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 评估两组凝血功能

RCA组与无抗凝组患者治疗前后PT、FIB、TT、APTT指标值比较均差异无统计学意义（P>0.05）；见表1。

2.2 评估两组血管通路及滤器凝血情况

RCA组患者血管通路及滤器凝血0级所占比例高于无抗凝组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

血液净化治疗顺利进行的重要前提即为有效抗凝，危重患者接受血液净化治疗，因患者本身可能伴随出血倾向，因此行血液净化治疗过程中应尽量避免全身抗凝治疗[8]。RCA原理是指在体外循环中从动脉端输入枸橼酸钠后，进入血液后枸橼酸根离子与钙离子结合，形成枸橼酸钙，枸橼酸钙可有效减少血液中的钙离子，破坏凝血酶生成，有效抗凝；同时在静脉端输入离子钙，恢复体内凝血功能[9]。

研究结果表明RCA组与无抗凝组患者治疗前后PT、FIB、TT、APTT指标值比较均差异无统计学意义（P>0.05）；RCA组患者血管通路及滤器凝血0级所占比例高于无抗凝组（P<0.05）。分析原因发现，RCA治疗优势在于体外抗凝效果明显，不会影响患者全身凝血功能，应用安全性较高；此外RCA生物相容性较好，输入后对白细胞、血小板影响较小，对黏附因子表达抑制效果较好。但RCA操作复杂，如操作不当则可能导致风险。血液游离钙参与正常凝血过程，局部枸橼酸抗凝治疗中在血液进入体外循环后输入枸橼酸，自血液进入体内前输入游离钙，结果表明治疗后对患者凝血功能无影响[10]。此外治疗过程中定时监测患者体内游离钙水平，根据结果及时调整钙输入速度，监测抗凝治疗安全性，判断抗凝有效性。此外RCA患者护理要点为监测血气、血钠变化，了解患者机体水电解质变化，维持体内及过滤器后钙离子目标值，观察RCA治疗是否存在并发症风险，及时处理低钙、高钠等风险，降低RCA治疗风险[11]。结果表明RCA治疗对患者全身凝血功能影响较小；枸橼酸钠输入治疗后，参加三羧酸循环，代谢产物为碳酸氢根和钠离子，RCA治疗可能导致代谢性碱中毒和高钠出现。而临床可通过降低透析液中的碳酸盐及低钠浓度积极预防[12]。

综上所述，采用RCA在高危出血患者连续性血液净化治疗中安全性较高，对患者凝血功能影响较小，不会加重患者的出血倾向。枸橼酸体外局部抗凝不仅出血发生率低、滤器使用时间延长，而且能避免肝素抗凝所致的血小板减少症。

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[11] 许艳军，史载祥，陈葶，等.局部枸橼酸抗凝在高危出血患者行连续肾脏替代疗法中的应用安全性及有效性分析[J].临床合理用药杂志，2016，9（33）：43-45.

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（收稿日期：2018-11-20）