葛锡娟，沙 玲，沈小芳*

（南京大学医学院附属鼓楼医院神经内科，江苏 南京 210008）

卒中相关性肺炎（SAP）是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质炎症。其发病群体为脑卒中患者，与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系[1]。 “集束化护理”是指一组护理干预措施，每个元素都经临床证实能提高患者结局，它们的共同实施比单独执行更能提高患者结局[2]，本科室自2017年1月以来，将循证基础上的集束化护理措施，应用于预防重症脑卒中患者SAP，收到了显著的效果，报告如下。

1 资 料

1.1 临床资料

集束化组病人160例，其中男性 82 例，女性78 例，出血性卒中75 例，缺血性卒中 85例；对照组152例，其中男性80 例，女性72例，出血性卒中75 例，缺血性卒中 77例。两组患者在性别、年龄、原发病种类评分、意识水平评分上差异无统计学意义（见表1）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：（1）发热≥38℃；（2）新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；（3）肺实变体征，和(或)湿啰音；（4）外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等[3]。

经检索相关文献，结合临床实践制定了集束化护理方案。

2.1 集束化护理方案

2.1.1 痰液的湿化

2.1.1.1 经口咽部气道湿化[4]

用生理盐水100ml加α-糜蛋白酶2万单位配制气道湿化液。患者取头高位（床头抬高30～45°）、侧卧或头偏向一侧。使用时根据患者痰液粘稠度（表1）用5ml空针抽取适量湿化液，并弃去针头。湿化液从患者口角上方缓慢滴入口腔，最大面积的湿化气道门户，并观察患者的呼吸、血氧饱和度及面色等，量及频率评估方法和滴入湿化液的量及频率见表2。

2 方 法

表2 痰液粘稠度评估、湿化量及频率

2.1.2 振动排痰仪与人工叩击相结合的排痰措施

排痰措施采取振动排痰仪与人工叩击相结合的方式，振动排痰仪对移除肺内部支气管等小气道分泌物有明显作用。本科室使用Thevest清除系统使用的方法是给患者穿上充气的夹克背心，用两根管路将夹克背心与脉冲气体发生器相连接，设置频率5～10Hz，强度1～5级，时间2～5min，待夹克背心充满气后就能产生振动。患者每天接受2次振动排痰无力治疗。除此之外，在每次为患者翻身时，均实施5分钟的人工叩击排痰治疗。

2.1.3 改良口腔护理法[5]

在常规口腔护理基础上，最后一步用止血钳缠浸有银离子抗菌液原液的纱布（20cm×30cm）环形擦拭咽峡部，有效擦除口咽部食物残渣和定植菌。

2.1.4 吞咽功能评估及饮食指导和肠内营养护理

患者入院后，评估吞咽功能，确定经口进食或留置鼻饲管。经口进食患者，从饮食的性状、种类、进食体位、进食工具等方式指导患者进食。肠内营养患者，指南[6]推荐，床位：床头持续抬高≥30°（C级推荐）。容量：从少到多，即首日500ml，尽早（2-5天）内达到全量（D级推荐）。速度：从慢到快，即首日肠内营养输注20-50ml/h，次日起逐渐加至80-100ml/h，约12-24h内输注完毕。有条件的情况下，可用营养输注泵控制输注速度。床头抬高＞30°，患者误吸率（24.3%）低于床头抬高小于30°的患者（34.7%），P=0.024[7]。在整个护理过程中，关注手卫生，手卫生是预防感染的重要措施之一。

2.2 统计学方法采用

SPSS 20.0 统计软件进行统计学分析.

3 结 果

3.1 SAP集束化预防护理方案的实施效果 集束化组SAP发生率及监护室入住时间低于对照组，两组比较差异有统计学意义，P＜0.05，见表3。

表3 集束化护理前后SAP感染率与监护室入住时间比较

4 讨 论

4.1 集束化护理对预防SAP的重要性

SAP是脑卒中患者的常见并发症，严重影响到卒中患者的健康状态及康复速度，甚至危及到患者生命安全，临床研究认为SAP是导致脑卒中患者死亡率升高的一个重要原因，因此对于脑卒中患者进行SAP的预防成为本类患者发病后需要进行重点干预的一个方面。SAP的病死率为31.7%，影响SAP的危险因素有吞咽障碍、鼻饲治疗等[8]，因此，做好集束化护理，预防SAP的发生，

4.2 集束化护理的优越性

本研究的集束化护理方案是在循证护理的基础上制定的，是将单一的已被证实有一定临床效果的护理措施进行捆绑，充分发挥了各护理措施预防SAP发生的作用。

5 小 结

集束化护理从痰液湿化、振动体位排痰、改良口腔护理、吞咽功能评估与饮食指导、肠内营养护理、手卫生等一系列措施，减少了卒中相关性肺炎的发生。