陈 燕，卢玉为，郭 玥

（中山大学孙逸仙纪念医院，广东 广州 510120）

放射性脑病(radiation encePhaloPathy，REP)是指脑组织受到放射线照射，并在多种因素联合作用下导致神经元发生变性、坏死而引发的中枢神经系统疾病。该病的常见症状是饮水呛咳、吞咽障碍等。而患者吞咽障碍和误吸食物常是引起反复肺感染、严重营养不良及机体缺乏营养导致的体质下降的主要原因，另外患者由于吞咽障碍或颅内高压症状，常应用大量激素使蛋白质分解进而加重了患者营养不良的状况。特别是在鼻咽癌高发的中国广东地区， 放射性脑损害对放射治疗后肿瘤患者的生存质量存在着严重影响[ 1]，因此对REP患者进行洼田饮水试验评估后留置胃管的护理干预显得尤为重要。

1 临床资料

1.1 对象

2015年7月～2017年7月共60 例在我院治疗REP留置胃管意识清醒患者（排除有精神障碍、老年痴呆、认知障碍及严重的心肝肾等疾病），分为对照组与试验组，每组各30例，调查周期为4周，其中对照组：男性21例，女性9例，年龄32-67岁，平均（56）岁，小学以下10例，中学10例，大专以上8例；实验组：男性19例，女性11例，年龄36-69岁，平均（60）岁，小学以下6例，中学14例，大专以上10例；两组性别、年龄、文化程度、病情、留置胃管时间等方面比较均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料

实验组选用德国进口FreKa胃管，为聚氨酯材料带导丝鼻胃管（型号CH/FR12，120CM）、3M弹性透气胶带、手套式约束带、石蜡油，对照组选用普通硅胶胃管、普通胶布、常规约束带、石蜡油。

1.3 操作方法：

1.3.1 对照组

①根据医嘱，按《护理学基础》[2]中的鼻饲法护理操作标准为患者放置普通硅胶胃管。②用普通方法固定胃管。③每日常规行口腔、鼻腔清洁2次。④对情绪躁动患者使用常规约束带绑于床边，固定须松紧适宜，其松紧度以能伸入1～2手指为宜。注意每30分钟观察一次受约束部位的血液循环，每2h定时松解一次。⑤进行常规护理宣教。

1.3.2 实验组

①首先对患者进行洼田饮水试验，达4-5级报告医生后根据医嘱停留带导丝鼻胃管。首先检查带导丝鼻胃管是否在安全使用范围内，用石蜡油棉球对胃管进行润滑。患者半坐卧位或卧位，检查口、鼻，用生理盐水润湿的棉签清洁一侧鼻腔前端，然后由鼻腔缓慢插入胃管，插入长度发际到剑突下测得长度加5-10cm[3]，双手持胃管，此时胃管及引导钢丝仍保持一定的盘旋弯曲度，使鼻胃管前端弯向下顺鼻道下插14～16cm（约咽喉部）时，将胃管向内旋转90°～180°使胃管插至预定长度[4]，检查胃管的位置，有三种检查方法：（1）用针筒抽出胃内容物，用试纸检查是否呈酸性；（2）用注射器快速注入10～20ml空气，同时在胃区用听诊器听气过水声；（3）置管子末端于水中，看有无气泡逸出。确认放置患者胃内后，通过带导丝的手柄向胃管内注入25～50ml温开水，轻轻抽出导丝。②选用3M弹性胶带进行鼻胃管的固定，根据鼻翼的大小，用将其裁剪成适中的Y字型。操作者将“Y”型胶带整端从鼻根至鼻尖粘贴于鼻梁上，剪开端的2条胶布分别按顺时针及逆时针方向向下螺旋绕贴于胃管上即可。24～48h更换1次3M弹性胶带[5]。④每日常规行口腔、鼻腔清洁2次，发现面部污垢或者出汗及时予以清洁。⑤对于情绪不稳定患者使用手套式约束带，固定须松紧适宜，其松紧度以能伸入1～2手指为宜。注意每30分钟观察一次受约束部位的血液循环，每2小时定时松解一次。⑥针对性的对患者及家属进行胃管护理学习、发放宣教单、制作简易胃管护理卡等。⑦心理护理方面，护士应多与其沟通，了解患者心理状况，耐心倾听患者主诉，鼓励患者，增加患者自信心，一定程度上认可患者，帮助患者建立积极地情绪。

1.4 统计学方法

数据选用SPSS10.0统计软件进行统计学分析得出结果，WHO-BREF 采用S-N-K检验。

2 结 果

表1 各组病人生活质量

有图表得知两组病人在社会关系、总的健康、总的生活、生理因素、心里因素评分等方

面高于对照组(P＜0.05)，差异具有统计学意义，环境因素方面的评分差异无统计学意义

3 讨 论

3.1 REP患者在放疗时

由于主要的唾液腺区域受到照射，使唾液分泌量减少，出现唾液黏稠和口腔黏膜干燥，进一步导致牙齿的损害和进食的困难，由于颞颌关节及咀嚼肌受到照射引起纤维化，从而造成张口困难，严重者会引起饮水呛咳、吞咽困难从而导致营养不良。因此为REP留置胃管患者提供更好的护理服务，对提高REP留置胃管患者的生活质量、心理及总的健康有着重要的作用。

3.2 对于胃管选择

硅胶胃管多质地柔软而管腔粗给插入过程带来一定的困难，特别是对无法配合吞咽动作及放疗后鼻咽部黏膜萎缩的REP患者，一般的胃管经鼻盲探常易受阻盘曲在口腔，增加患者口咽部的损伤，而导致出血甚至引发大出血。带导丝鼻胃管导丝质地刚柔较细，在胃管内起支撑胃管作用，在胃管通过咽部时能够增大弧度使胃管前端紧贴着咽喉壁插入，更容易进入食道，从而提高了插管的成功率[6]，减少胃管插入留置时间及对鼻、咽、食管的损伤，另外其顺应性好，对胃粘膜刺激性小，不影响食管闭合状态，不易致食管返流，能大幅减少患者的痛苦，并提高护理工作的效率。

3.3 对于插入长度

普通的硅胶胃管插入长度为45～55 cm，从解剖学角度分析，此插入长度不能保证胃管侧孔进入胃内，胃管顶端刚越过贲门，容易发生食管反流，并且常会出现因患者咳嗽、打喷嚏而使胃管脱出，增加了重置胃管的机率和患者的痛苦。而聚氨酯胃管因材质柔滑置管后更易进入胃内，其置管长度一般比普通胃管深5cm-10cm左右，胃管可达到胃体胃窦部，有效地进行胃肠内营养，减少食管反流的发生及上消化道不适症状[7]。且由于其在胃内的位置较深，可减少因剧烈咳嗽引起胃管滑脱或盘曲在口腔内。

3.4 实验组插至14～16cm时

此时将鼻胃管向内旋转90°～180°，因福瑞克胃管柔韧性好，内有导钢丝引导不会打折胃管，无需病人吞咽就可以沿咽后壁滑行；此时如果不旋转鼻胃管及导丝方向，导丝呈仍保持一定的盘旋弯曲度，REP患者无法配合吞咽者，鼻胃管极易插入气管或口腔，这样提高了一次插管成功率，减少了病人的痛苦。

3.5 一般的胃管固定方法

影响病人面部形象，且易脱落，需要频繁更换胶布，增加了皮肤的损伤及护士工作量。“Y”型弹性透气胶布固定方法牢固不易脱落，降低胃管移行脱出的可能性，也更加美观。对于情绪不稳定患者使用手套式约束带，与常规的固定及约束方式相比，不影响血液循环，而且患者上肢可以相对活动，降低了患者的抵触情绪和发生外伤的概率，同时也增加患者的心理接受能力及舒适度。

3.6 由于REP患者

常以球麻痹症状为首发症状如括声嘶或言语欠清、软腭提升欠佳，这些易引起患者自卑和消极的心理，所以对REP患者及时进行心理疏导亦是个不容忽视的问题，多与其沟通及早发现患者心理问题给予其安慰，增加对医护人员的理解，积极配合治疗。应鼓励患者选择适当的娱乐活动，培养自己的兴趣和爱好，增加交际圈。同时增加患者家庭的支持，建立良好的家庭氛围，细心的关怀、精心的照顾使患者增强战胜疾病的信心，减少负面消极的情绪。同时定期组织REP患者及家属进行留置胃管知识的学习，制作胃管护理卡让患者更形象的记住胃管日常生活中的注意事项，加强自我护理能力，提高自信心。

4 结 论

通过对胃管及护理措施上的改进，减少REP患者留置胃管过程中的不必要的损伤和痛苦，增加了患者对留置胃管的接受能力和生活的自信心，使REP患者留置胃管的生活质量有一定的提高。研究结果显示，WHOQOL-BREF 量表测定生活质量评分中， 实验组与对照组在环境方面评分差异无统计学意义。环境因素方面的评分与患者居所的环境关系较大， 而受患者主观感受的影响较小，可能是两组评分差异无统计学意义的原因。