何 花，茅祥芬，杨映霞，黄焕华，张晓华，陈敏娟

（东南大学医学院附属江阴医院手术室，江苏 江阴 214400）

下肢骨折是常见的骨科疾病，多因外伤、车祸等因素所致，通常需要手术治疗。骨折、手术等均是不良应激事件，对患者的心理造成巨大压力[1]，影响术后康复，而围术期护理是患者手术治疗的重要环节，有效护理干预可改善患者心理健康，提高服务满意度，降低术后不良反应[2]，提高健康知识水平[3]等，从而改善日常生活能力，促进术后康复。预见性护理是在整体护理基础上运用专业知识对患者的病情、症状、心理等进行全方位评估，针对潜在问题制定个性化护理方案，进行预先护理干预，以提高护理质量，减少护理风险[4]。目前，预见性护理在临床护理中应用较多，可有效提高护理人员的观察能力，但在手术室护理中的应用研究较少。本研究拟观察预见性护理在下肢骨折手术患者中的应用效果，为手术室护理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年4月～2019年1月50例下肢骨折患者，均是单侧下肢骨折，在腰硬联合麻醉下行切开复位内固定术，采用随机数字表，随机均分为研究组和对照组。对照组男21例，女9例；年龄28～75岁，平均（54.29±10.27）岁；学历：大学6例，高中11例，初中8例，小学5例；骨折部位：股骨颈骨折11例，股骨粗隆骨折5例，股骨骨折6例，髌骨骨折3例，胫腓骨骨折5例；合并症：高血压病7例，高脂血症4例，心脏病2例，糖尿病2例。研究组男19例，女11例；年龄30～75岁，平均（55.08±9.96）岁；学历：大学5例，高中10例，初中9例，小学6例；骨折部位：股骨颈骨折12例，股骨粗隆骨折4例，股骨骨折7例，髌骨骨折2例，胫腓骨骨折5例；合并症：高血压病8例，高脂血症3例，心脏病2例，糖尿病4例。两组患者的性别、年龄、学历、骨折部位、合并症等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经伦理委员会审核后实施，并与患者签署同意书。

1.2 纳入标准

①认知功能正常，可准确参与问卷调查；②均经影像学确诊为新鲜单侧肢体骨折；③自愿参加护理研究，且签署同意书；④医学伦理委员会同意。

1.3 排除标准 ①陈旧性骨折、病理性骨折及并发其他部位骨折等；②精神心理疾病、恶性肿瘤、免疫系统疾病等；③严重脏器功能障碍；④病历资料不全，或中途退出等。

1.4 方法

对照组采用手术室常规护理，研究组实施预见性护理，具体如下。

1.4.1 术前访视 巡回护士先与病房责任护士查阅病历，掌握患者的基本情况和骨折病情、合并症等，再和责任护士一起至床边看望患者。介绍手术室地理位置、房间布局等，讲解进出手术室过程、麻醉方案、手术步骤以及配合事项等，让患者预先有心理准备，避免术中过分紧张、恐惧等。重点强调腰硬联合麻醉操作时的体位配合，指导患者采用深、缓呼吸和利用健肢、双上肢支撑等减轻体位变化产生的疼痛。

1.4.2 术中护理

巡回护士在手术室接送患者处热情迎接患者，核对腕带标识，协助护工转移患者至手术床。鼻导管吸氧，监测生命体征，开放外周静脉，三方核对手术信息，待麻醉医生静脉注射镇痛药后，协助摆放麻醉体位。术中做好体温护理、体位护理和心理护理，加强患者隐私保护和管道护理，避免压疮、静脉外渗、低血压等，密切监护生命体征、神志、面色等变化，发现异常及时汇报医生。采用言语安慰、抚摸手臂等肢体语言缓解紧张、恐惧等不良情绪，树立手术信心，必要时建议麻醉医生静脉注射镇静剂。洗手护士提前15min洗手，准备好各种器械、物品、无菌衣等，并与巡回护士清点核对，术中密切配合骨科医生，保证手术效率，术中拍片期间注意无菌保护。巡回护士加强与洗手护士、骨科医生、麻醉医生沟通，掌握手术、麻醉情况，保证患者舒适、安全。

1.4.3 术后护理

术毕及时告知患者手术结束、手术操作成功等，增强患者康复信心，并再次三方核对，确保手术安全。提醒麻醉医生及时安装镇痛泵并给予镇痛药物的负荷量，叮嘱患者已应用镇痛泵，确保患者会应用。与麻醉医生、骨科医生一起护送患者回病房，与病房责任护士交接班，协助太高患肢，促进静脉回流，减轻疼痛，交代术后6h避免头部太高，降低术后头痛发生率。和责任护士一起宣教早期功能锻炼的重要性、意义等，遵循循序渐进原则，提高患者早期锻炼的依从性。术后第1d进行术后随访，重点随访术后疼痛、心理需求、健康知识、功能康复等内容，采用易懂言语耐心讲解，打消患者担忧，提高其认知水平，促进功能康复。观察伤口敷料颜色、有无渗液、引流管颜色等，指导患者多食水果、蔬菜、粗纤维食物以及多饮水等，避免术后便秘、下肢深静脉栓塞、泌尿系统感染等。了解患者术后心理需求及预期，解释病情变化、康复过程及预后等，告知负性心理危害，提高心理适应和应激能力。指导家属参与术后护理和早期康复锻炼，发挥家庭支持作用。

1.5 观察指标

比较两组手术效果（术中出血量、手术时间）、负性情绪（焦虑自评量表-SAS评分、抑郁自评量表-SDS评分）以及功能康复（生活自理能力-ADL评分、Fugl-Mcyer功能评分）。Zung氏焦虑自评量表(self rating anxiety scale，SAS) 、抑郁自评量表(self-rating dePressive scale，SDS) 量表反映患者负性情绪，两个量表均有20个条目，每个条目采用1～4级评分法，分数越高，焦虑、抑郁越严重，其中SAS评分50分～59分为轻度焦虑，60分～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑；SDS评分53分～62分为轻度抑郁，63分～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁[5]。日常生活自理能力（activities of daily living，ADL）和下肢运动功能（Fugl-Mcyer）评分反映功能康复情况，其中ADL总分为100分，分数越高表示生活能力越强，其中60分以上可基本完成，41分～60分表示需要协助，20分～40分表示需要协助较多，20分以下表示需要全部协助[6]。Fugl-Mcyer评分总分为34分，分数越高表示下肢运动能力越好[7]。

1.6 统计学处理

采用SPSS21.0分析数据，符合正态分布计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本的t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术效果比较

研究组术中出血量、手术时间均少于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术效果比较（±s）

表1 两组手术效果比较（±s）

组别 例数 术中出血量（ml） 手术时间（min）研究组 25 256.48±30.61 128.04±16.82对照组 25 288.32±32.26 137.84±15.84 t值 3.580 2.121 P值 0.001 0.039

2.2 负性情绪比较

护理前，两组SAS、SDS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），护理后，研究组SAS、SDS评分均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组负性情绪比较（±s，分）

表2 两组负性情绪比较（±s，分）

组别 例数 SAS评分 SDS评分护理前 护理后 护理前 护理后研究组 25 58.24±5.80 49.36±4.67 59.84±6.50 50.96±5.40对照组 25 57.44±6.23 53.48±6.71 58.16±7.13 54.84±t值 0.470 2.520 0.871 2.103 P值 0.641 0.015 0.388 0.041

2.3 功能康复比较

护理前，两组ADL、Fugl-Mcyer评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），护理后，研究组ADL、Fugl-Mcyer评分均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组功能康复比较（±s，分）

表3 两组功能康复比较（±s，分）

组别 例数 ADL评分 Fugl-Mcyer评分护理前 护理后 护理前 护理后研究组 25 59.56±6.63 79.88±5.48 25.72±3.10 30.72±3.16对照组 25 60.16±5.86 74.48±6.70 25.16±3.09 28.44±3.07 t值 0.339 3.120 0.639 2.589 P值 0.736 0.003 0.526 0.013

3 讨 论

随着交通、建筑业等发展和老年社会的来临，因交通意外、高处坠落、跌倒等原因导致的下肢骨折发生率仍维持在较高水平。骨折产生的肢体畸形、肿胀、疼痛等增加患者痛苦，易产生焦虑、抑郁等不良情绪，影响日常生活及生活质量。复位内固定术是治疗下肢骨折的有效手段，但手术本身亦是一种应激源，在解决骨折问题的同时也给患者的心理增加压力[8]，且手术室的护理干预对手术效果以及术后功能康复具有重要作用。目前，护理模式较多，预见性护理是临床开展的一种整体护理模式，在系统掌握病情基础上，依据病情规律和预期结果进行预防性干预，从而保证患者安全，降低并发症，促进术后康复[9]。研究显示，预见性护理可有效降低下肢骨折患者术后下肢深静脉血栓的发生率[10]，提高生活质量[11]。因此，在手术室开展预见性护理对下肢骨折手术患者具有重要的临床意义。

手术室护理是骨科手术成功不可或缺的重要组成部分。本研究显示，研究组术中出血量、手术时间均少于对照组，说明预见性护理降低下肢骨折手术的术中出血量，缩短手术时间，提高了手术效果。研究组实施预见性护理提高了护理效率，它要求护理人员完全掌握该病手术的详细步骤和所需器械、物品，并熟悉骨科医生的手术特点、工作习惯，并能与麻醉医生密切配合，维持生命体征稳定。鲁为凤等[12]在肝移植手术中采用预见性护理明显减少了手术时间和术中出血量，其原因主要是护理人员通过提前预判，及时发现和干预可能存在的护理问题和护理风险，实现了护理干预的主动性。本研究手术室护理人员通过预见性护理，提高了护理人员护理干预的主动性、预判性，及时排除了潜在的护理问题，提高了护理效率，故能提高手术效果。骨折创伤、手术应激、疼痛以及手术室陌生环境等均可诱发患者产生焦虑、抑郁等负性情绪，降低免疫能力，不利病情恢复。本研究表明，护理前，两组SAS、SDS评分比较差异无统计学意义，护理后，研究组SAS、SDS评分均低于对照组，说明预见性护理改善了患者的焦虑、抑郁水平，抑制了负性情绪。杨春雨等[13]将预见性护理用于肝胆手术中可明显改善围术期患者的负性情绪，提高护理满意度。本研究在术前、术中、术后采用预见性护理，总结和归纳患者心理影响因素，针对性予以预防其生理和心理不适，并与病房责任护士一同强化情绪管理，改善了负性情绪。

下肢骨折术后需较长时间卧床，加强早期功能康复十分重要。本研究显示，护理前，两组ADL、Fugl-Mcyer评分比较差异无统计学意义，护理后，研究组ADL、Fugl-Mcyer评分均高于对照组，提示预见性护理提高了日常生活自理能力和下肢运动功能，促进了术后功能康复。预见性护理改变了传统的被动护理模式，使手术室护理转为主动护理，在术前访视、术中护理以及术后随访过程中重视功能康复的护理干预，分析可能影响功能康复的因素，在健康宣教、功能锻炼、心理护理等方面提高患者的康复意识和早期康复的主动性、积极性，从而促进软骨代谢，增强肌肉收缩功能，改善血液循环，修复软组织，促进肢体功能早期康复。研究表明，下肢骨折术后的功能康复除与手术质量有关外，还和围术期的护理干预密不可分，如健康教育可提高患者的康复知识水平[14]，快速康复护理可提高下肢运动能力[15]，预见性护理缩短住院时间，降低并发症，促进关节功能康复[16]等。术后功能康复需要较长过程，手术室预见性护理仅在围术期进行科学护理干预，尚不能对出院后的康复进行有效干预，而且研究样本量较少，围术期的预见性护理干预措施以及时间均有所限制等，是为本研究的不足之处。

综上所述，手术室预见性护理可提高下肢骨折手术患者的手术效果，改善负性情绪，促进术后功能康复，值得在手术室护理中应用。