林 阳，李金峰，李茂仙，李福林，张永波

(重庆医科大学附属成都市妇女儿童中心医院小儿泌尿外科 610071)

包茎指包皮口狭小，包皮不能向上翻转显露阴茎头[1-2]。小儿包茎在儿童期属正常生长发育过程，如合并有排尿疼痛、排尿哭闹、反复感染或包皮瘙痒等则需要治疗[2-4]。对于适龄儿童可选择在局部麻醉下行包皮环切或包皮环扎术；对于非适龄患儿可试行非手术治疗如外用皮质类固醇、徒手上翻包皮等治疗。本研究回顾性分析本院2016年6月至2018年9月收治的82例包茎患儿，现将治疗效果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院收治的2016年6月至2018年9月的有临床症状的82例包茎患儿，均外用0.1%糠酸莫米松乳膏。年龄5～68个月，平均(33.95±15.18)月。A组(排尿哭闹)17例，B组(排尿疼痛)30例，C组(包皮瘙痒)18例，D组(排尿时阴茎头鼓包)12例，E组(尿频)5例。纳入标准：包茎伴有临床症状；包茎局部未接受过类固醇治疗；患儿家属知情同意。排除标准：急性炎症期包茎如包皮龟头炎、尿路感染；阴茎包皮裂伤、病理性包茎；干燥性闭塞性龟头炎；临床资料或随访资料不完整。

按照 Kikiros分类法将全部病例分成Ⅳ组(n=25)和Ⅴ组(n=57)。 Kikiros分类方法[5]：0级为包皮可完全回缩且无狭窄环；Ⅰ级为包皮可完全回缩但有狭窄环；Ⅱ级为包皮狭窄环限制只能显露部分龟头；Ⅲ级为包皮部分回缩，仅见尿道外口;Ⅳ级为包皮稍回缩，包皮口与龟头有间隙，尿道外口不可见；Ⅴ级为包皮完全不能回缩。

1.2方法

1.2.1治疗方法 本研究中患儿均由小儿泌尿外科医生接诊，取得患儿家长知情同意并签署研究课题同意书后，开取0.1%糠酸莫米松乳膏1支(上海先灵葆雅制药有限公司)。指导家长用药，每次用药前清洗阴茎包皮，用药时轻微上翻包皮，取少许药膏涂抹于包皮狭窄口处，尽量涂入包皮内板少许，并予轻柔按摩1～2 min，使药膏均匀分布，早晚各1次。

1.2.2疗效评价 通过电子通信设备发送照片、家长观察患儿临床症状情况评价疗效。临床症状的评价为患儿主观感受和家长观察结果，如患儿排尿哭闹频率、阴茎头鼓泡大小、包皮瘙痒情况等。临床症状减轻视为起效，临床症状消失视为治愈。记录患儿用药起效时间和治愈时间，1周后门诊复诊时包茎分级，随访1个月。

2 结 果

82例患儿临床症状均消失，起效时间1～4 d，平均(2.76 ± 0.78)d，患儿包茎分级与用药具体起效时间情况见表1。治愈时间3～9 d，平均(5.49±1.15)d,治愈率为100%，患儿包茎分级与用药具体治愈时间情况见表2。1周复诊时包茎分类较用药前减低(4.70±0.46vs. 3.73±0.47，t=13.69，P<0.05)。起效时间和治愈时间与包茎类型呈正相关(r=0.31、0.26,P<0.05)，治愈时间与起效时间呈显著正相关(r=0.76,P<0.05)，起效时间、治愈时间与临床症状和就诊年龄之间无明显相关性(P>0.05)，治疗过程中无不良反应。

表1 两组不同时间起效率比较[n(%)]

表2 两组不同时间治愈率比较[n(%)]

3 讨 论

包茎是小儿常见的疾病，近年受家属重视度越来越高[6]。新生儿包茎发生率约为96%，随着年龄增长，包皮可逐渐自然回缩，3岁时包皮发生率可降至10%左右[7]。包茎的近期危害有排尿困难、包皮龟头炎、尿路感染和包皮瘙痒等，由于排尿不适、阴茎痒痛，小儿常抓挠阴茎，易养成用手挤压阴茎的习惯[2,6,8]；包茎的远期危害主要是影响阴茎的发育，反复慢性炎症增生易导致成人包皮过长、成人包茎，增加配偶妇科疾病发病率，且包皮垢的长期积存是引起阴茎癌的主要因素[6-7,9-11]。

包茎治疗方法多种多样，包括徒手渐进性上翻法、气囊扩张术和包皮环切或环扎法等，其中包皮环切术是治疗包茎的主要方式。包茎患儿伴有排尿疼痛、排尿哭闹、反复感染或包皮瘙痒等不适时，需要积极治疗。包皮环切是治愈包茎简单、高效、廉价的方法，能够减少性传播疾病的感染率，并降低龟头炎、阴茎癌的发生率[6,10-12]。对于适龄且能配合手术的患儿，可行神经根部麻醉下包皮环切术或环扎术；对于年龄小或暂时不能配合手术患儿可选择保守治疗[7,11,13-15]。

近年来，国内外均有文献报道提出类固醇局部外用可作为包茎首选的保守治疗方法，其治愈率为67%～95%[6]。既往研究侧重于使用类固醇类药物对包茎治疗是否有效及其治愈率，但研究中往往排除了伴有临床症状患儿，即使将伴有临床症状的患儿纳为研究对象，大部分研究仍未深入到该类患儿的具体用药治疗情况。临床工作中，包茎患儿常因伴有不适症状就诊，患儿父母及患儿有不同程度的焦虑，病程越长，患儿及家长的焦虑程度越重[16]。以往常采用的保守治疗方法主要是徒手渐进性上翻包皮法，该方法是嘱家长在帮助幼儿清洗外阴时，反复多次上推或上翻包皮，逐步扩大包皮口，露出阴茎头，但该方法易引起患儿疼痛不适，导致其不愿意配合，患儿家属很难长期坚持[6,17]。此外，不正确包皮上翻训练可能导致嵌顿包茎，患儿疼痛剧烈、包皮水肿、排尿困难，严重时甚至可能出现阴茎头坏死[6]。有研究推荐专用包皮扩张气囊扩张包皮口，然后再进行上翻包皮训练，分离粘连，对患儿包皮损伤较小[18]。但该类方法仍会引起患儿明显疼痛，术后家属上翻执行较困难。因家属手法轻重不一，可能产生新的瘢痕导致病理性包茎[6,17]。

本研究对有症状包茎患儿采用0.1%糠酸莫米松乳膏局部外用，操作过程简单，用药时轻微上翻包皮，取少许药涂抹于包皮狭窄口处，并轻柔按摩，整个操作过程中患儿无疼痛不适，家属易于掌握。本文研究结果显示，0.1%糠酸莫米松乳膏有效率为100%。最短用药1 d后患儿临床不适症状开始减轻，平均起效时间为(2.76±0.78)d，证明0.1%糠酸莫米松乳膏起效时间短，见效快，可快速解除患儿痛苦，减轻家属焦虑。82例患儿临床症状完全消失，最短时间为用药3 d，平均治愈时间(5.49±1.15)d，证明0.1%糠酸莫米松乳膏疗效确切且疗程短，有利于提高患儿及患儿家属的依从性。陈润强等[2]使用莫米松乳膏治疗548例包茎患儿的回顾性研究中，用药2周时已有16.10%患儿包茎可自由翻转以显露阴茎头；文焰林等[13]使用丙酸氯倍他索乳膏治疗237例包茎患儿的结果中，用药1周时2.58%患儿包茎可自由翻转以显露阴茎头；LEE等[19]的结果也证明了类固醇治疗有效。本研究中包茎使用0.1%糠酸莫米松乳膏1周后复查，包茎 Kikiros分级较用药前明显降低，这与所报道文献结果一致。本研究结果显示，包茎类型与起效时间和治愈时间具有一定相关性，包茎类型越严重，其起效时间和治愈时间越晚。已有的文献报道3～5岁是治疗的有效窗口期，但该研究并未纳入小于3岁患儿[2]。本研究中患儿临床伴随症状和就诊年龄与疗效之间并无明显相关性，分析可能是本研究中患儿的就诊偏移所致，需大样本研究进一步探讨疗效与年龄的关系。此外，本研究发现用药起效时间和治愈时间存在明显相关性，起效时间越早，其临床治愈时间越短。

皮质类固醇治疗包茎具体机制目前尚不清楚，可能和抗炎、抗过敏和松解皮肤有关[7,20-21]。局部外用皮质类固醇治疗包茎的机制可能是通过减少透明质酸合成，改善弹性纤维和胶原蛋白排列，从而使皮肤弹性增加、变薄；同时，分解粘连蛋白和纤维连接蛋白，松解包茎狭窄皮肤，逐步分离阴茎头包皮粘连而达到治疗目的[7,20-22]。临床工作中类固醇激素药膏常用于治疗皮肤疾病，尽管用药量大、时间长，但全身不良反应的报道较少[2]。长期局部外用类固醇，主要的不良反应有瘙痒刺痛、烧灼感和皮肤萎缩等。目前文献报道局部类固醇外用治疗包茎最长持续治疗达3个月，期间未发生任何不良反应[22-23]。

文献报道类固醇激素包括0.5%倍他米松，0.1%糠酸莫米松和0.05%氟轻松乳膏等[2,16,19,21,23]，本研究选取0.1%糠酸莫米松乳膏为随机选择，不代表其效果优于其他类固醇。本研究结果证实0.1%糠酸莫米松乳膏是治疗有症状包茎患儿无痛苦、易操作、安全有效且经济的方法，能快速治愈患儿临床不适。对于年龄小或暂不能配合手术的有症状包茎患儿，建议使用0.1%糠酸莫米松乳膏局部外用，治疗效果确切。