赵黎明，路 涛，陈光文，李迎春

(四川省医学科学院/四川省人民医院放射科，成都 610072)

肝脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤(HEAML)是一种罕见的特殊类型血管平滑肌脂肪瘤，其生物学行为一般是良性的，但近年来也有恶性HEAML相关报道，部分患者预后较差。现在学界已经认识到HEAML具有恶性潜能，因此HEAML的早期诊断非常重要，但HEAML尚缺乏典型的临床症状和影像学表现而经常被误诊。目前，国内外针对HEAML的文献报道较少，且多为个案报道。本研究对8例经病理证实的HEAML患者的临床及CT资料进行回顾性分析，并结合文献复习，总结其CT表现特征，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2008年12月至2017年12月本院经手术病理证实的8例HEAML患者的临床资料。其中，男1例，女7例，年龄29～58岁，平均(43.6±10.3)岁。6例无明显临床症状，经B超体检发现；1例因产检偶然发现；1例因右上腹隐痛不适就诊。8例均无乙型肝炎、肝硬化病史，1例甲胎蛋白(AFP)轻度增高，余7例AFP均正常，均无结节硬化病史。本研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1CT检查 采用 Siemens Somatom Perspective 64 排CT 机，6例行腹部CT平扫加三期增强扫描，2例仅行腹部三期增强扫描。检查前患者禁食6～8 h，扫描前均口服温开水1 000 mL以充盈胃肠道。扫描范围为右侧膈顶至右肾下极水平。扫描参数：管电压120 kV，管电流200～230 mAs，层厚5 mm，层间距5 mm，准直0.6～1.0 mm，螺距0.8～1.2，常规二次重建，重建层厚、层间距1.5 mm。增强采用非离子二聚体型对比剂(威视派克)，按1.5 mL/kg体质量计算用量，经高压注射器以2.5～3.0 mL/s进行推注，25～30 s行动脉期扫描，60～75 s行门脉期扫描，90～120 s行平衡期扫描。

1.2.2图像分析 由两名从事腹部影像诊断的副主任医师独立进行观察和分析，结论不一致时需协商取得共识。观察内容包括：(1)形态学特征，如病灶数目、部位、最大径、形态及边界；(2)CT平扫的密度，密度是否均匀，是否含有脂肪；(3)动态增强模式，如“快进快出”“快进慢出”或“延迟强化”等；(4)有无特殊征象，如“中心血管征”“静脉早显”及假包膜；(5)背景肝情况，如有无肝硬化、脂肪肝等；(6)术前拟诊断。

1.2.3病理及免疫组织化学 所有标本行常规石蜡包埋切片、HE染色，光镜下观察其组织病理学特点。免疫组织化学采用EnVision 2步法，分别进行黑色素瘤特异性抗体45(HMB-45)、黑素-A(Melan-A)、平滑肌肌动蛋白(SMA)、S-100、CD34、CK、Ki-67、Desmin、AFP等相关指标的免疫组织化学染色检测。

2 结 果

2.1CT表现 8例均为单发病灶，1例合并左肾两个血管平滑肌脂肪瘤(最大径约4.8 cm)，1例合并肝脏小血管瘤。5例位于肝左叶，2例位于肝右叶，1例位于尾状叶。病灶最大径3.6～13.6 cm，边界大部分清楚(其中3例门脉期及延迟期边界欠清楚)，3例为类圆形，5例为椭圆形。

5例CT平扫表现为不均匀稍低密度，其中1例为明显混杂稍低、低密度改变；1例为均匀稍低密度，另外2例无CT平扫资料。1例含丰富的斑片状、片状脂肪CT平扫特异性抗体(图1)；4例含少量灶状、条状及条片状脂肪，3例不含脂肪成分。增强扫描动脉期，5例病灶呈不均匀明显强化，3例呈不均匀中等强化。6例门脉期、平衡期呈等、稍低密度改变，呈“快进慢出”强化方式(图2)，另外2例门脉期、平衡期强化程度明显减低，呈“快进快出”强化改变，见图3。

A：CT平扫，内见丰富的片状脂肪(箭头所示)；B：动脉期；C：门脉期。B、C内见粗大中心血管征(箭头所示)

图1 HEAML肝左内叶“快进快出”型影像学图像

A：动脉期；B：门脉期；C：平衡期；D：HE染色(×100)，内见胞质丰富的上皮样细胞(黑箭所示)；E：EnVision染色(×100)， HMB45(+)。A～C周边见假包膜(箭头所示)

图2 HEAML肝右前叶“快进慢出”型影像学图像

7例病灶中心和(或)周边出现点状、条状强化血管影，持续强化，以静脉期显示更明显，即“中心血管征”(图1、4)。2例出现“静脉早显”，均引流入肝中静脉(图4)。3例较大病灶周围出现不完整的假包膜(图2)。背景肝均无肝硬化及脂肪肝改变。术前3例拟诊为血管瘤，1例拟诊为错构瘤，另外4例未作出定性诊断。

A：门脉期，中心血管征(箭头所示)；B：平衡期

图3 HEAML肝左外叶“快进快出”型影像学图像

A：动脉期，中心及周边较多强化血管影(箭头所示)；B：门脉期，边缘见粗大引流静脉(箭头所示)

图4 HEAML肝左外叶影像学图像

2.2病理表现 8例HEAML形态学表现相似，瘤细胞大部分呈上皮样，呈巢状或片状排列，与周围组织分界清楚，但无明显包膜。瘤细胞体积较大，细胞质丰富、略嗜酸，间质富含血管，细胞核大小不一，核仁明显，核分裂象少见(图2D)。免疫组织化学：8例HMB45(+)(图2E)，6例Melan-A阳性，4例SMA阳性，3例S-100部分阳性，2例CD34阳性，8例Ki-67不同程度表达(2%～10%)，CK、Desmin及AFP均为阴性。

3 讨 论

3.1临床与病理 上皮样血管平滑肌脂肪瘤(EAML)是一种罕见的间叶组织肿瘤[1]。 目前，EAML被认为是血管周上皮样细胞肿瘤(PEComas)的一员[2]，与淋巴管肌瘤病和肺透明细胞“糖”瘤同属于PEComas[3-4]。EAML是一种与血管相关并与错构瘤不同的上皮样肿瘤，通常被认为是良性的[5]，并且大多数患者具有良好的预后。然而，EAML仍具有恶性潜能，可能导致预后不良[6-7]。YAMASAKI等[1]首次报道了HEAML，HEAML没有典型的临床症状及影像表现，容易与其他富血供肝肿瘤混淆[5]，因此具有很高的误诊率。

HEAML好发于中青年女性，肿瘤较小时，通常在临床上无症状[8-9]，多因体检或其他疾病就诊时偶然发现。本组7例为中青年女性，6例为体检发现，1例为产检偶然发现，与上述研究相符。当肿瘤非常大时，患者可能出现腹胀、腹痛或因肿瘤破裂并发症而就诊[9-11]。

作为PEComas家族的成员，HEAML的免疫表型具有黑素瘤细胞和平滑肌细胞双向分化的特征。肿瘤细胞包括HMB45、Melan A和SMA在内的细胞标志物的表达呈阳性，但所有上皮标志物包括上皮膜抗原(EMA)和S-100均呈阴性，这是HEAML鉴别诊断最重要的标准。

3.2CT特征 由于HEAML临床表现缺乏特征性，术前影像学诊断准确率较低，本组8例术前均未作出正确诊断。结合本组资料及综合文献复习，现就HEAML的CT特征总结如下：(1)多为单发。类圆形/椭圆形肿块，边界大多清楚，部分病灶门脉期及平衡期边界欠清楚，这可能和门脉期及平衡期肿块与周围肝实质强化程度接近、对比度减小有关。(2)CT平扫。本组5例CT平扫呈不均匀稍低密度，1例呈均匀稍低密度，本研究认为密度不均匀与组织成分多样有关。(3)脂肪含量。本组5例含不同比例脂肪成分，与以往报道不含脂肪组织或含有少量成熟脂肪组织有差异[12-13]。本研究中含脂肪病灶多为含灶状或条状脂肪，仅1例为含大量脂肪成分，所以本研究认为在诊断中仔细寻找细小脂肪成分非常关键，可提高诊断准确率。(4)CT动态增强扫描。动脉期呈不均匀中等和(或)明显强化，多数表现为门脉期及平衡期持续性强化即“快进慢出”，少数表现为门脉期强化程度减弱即“快进快出”，本研究6例属于前者。复习以往文献，两种强化方式均有报道[12,14-16]，这与肿瘤内窦隙状血管网的丰富程度、管壁的厚度、有无粗大畸形血管有关。(5)中心血管征。即病灶中心和(或)周边出现点状、条状强化血管影，持续强化，以静脉期显示更明显，本研究7例见中心血管征，具有一定的特征性,与多数文献报道一致[14,17-18]。(6)假包膜。出现率较低，当肿瘤体积较大压迫周围肝实质可形成不完整的假包膜，本研究3例出现假包膜。严福华等[19]认为多种肝脏占位病变均可出现假包膜，因此对鉴别诊断意义不大。王静等[20]研究认为，假包膜征对鉴别HEAML与肝细胞肝癌方面有意义。鉴于上述结果的差异性，本研究认为应该扩大样本量进一步研究。(7)“静脉早显”。研究报道HEAML患者中“静脉早显”比例明显高于肝细胞肝癌[14,20]。本研究仅2例出现此征象，可能与本研究病例较少，未能结合薄层重建及最大密度投影(MIP)观察血管情况有关。

3.3CT鉴别诊断 HEAML须与富血供的肝细胞肝癌、局灶性结节性增生(FNH)、肝细胞腺瘤鉴别。(1)肝细胞肝癌：肝细胞肝癌患者常表现为不规则的低密度肿块，其中大多数患者有乙型肝炎、肝硬化的病史，血清AFP水平常升高，门静脉癌栓形成。HEAML是一类圆形或椭圆形的稍低密度肿块，没有乙型肝炎病史，实验室检查结果为阴性[11,15,21]。肝细胞肝癌肿瘤血管为动脉，轮廓不光滑，门静脉期不显示，HEAML中心血管为畸形静脉，静脉期显示更明显[22]。但是HEAML与分化较好的肝细胞肝癌鉴别仍然困难，本研究仔细寻找病灶内的脂肪成分，发现中心血管静脉期持续强化有助于HEAML的诊断。(2)FNH：典型FNH平扫为等密度肿块，呈“快进慢出”强化改变，病灶中间有星状瘢痕并延迟强化易于鉴别。不典型病例鉴别困难时，可运用肝胆特异性对比剂行MRI肝胆期扫描，肝胆期FNH为高信号，而HEAML为低信号[23]。(3)肝细胞腺瘤：肝细胞腺瘤常见于年轻女性，以往通常认为与长期口服避孕药有关，近年来有发生于男性的报道，多与代谢紊乱及激素应用有关，常合并出血、脂肪变性，且多具有包膜，肿瘤内无畸形血管。

3.4治疗及预后 手术切除是原发性HEAML的首选治疗选择，应该尽早进行，因为肿瘤会逐渐增大并最终破裂。此外，HEAML具有潜在的恶性倾向，手术切除可预防局部复发或转移[24]。HEAML在进行手术切除治疗的情况下，复发很少见，但也有一些术后复发和转移的病例报道[25-28]。所以有症状的患者均应考虑手术切除，手术后进行随访。

总之，HEAML的临床及CT表现具有一定的特征性，但最终确诊取决于病理及免疫组织化学检查。