罗一钊，何 鹏，邹建华

(四川省医学科学院·四川省人民医院泌尿外科，四川 成都 610072)

肾上腺腺体血供复杂，位于腹膜后较深位置，毗邻脏器繁杂。肾上腺肿瘤(adrenal tumors，AT)的手术操作难度较大，并且传统开放手术创伤大，术后恢复慢，术中及手术后并发症常见[1]。而经腹腔镜肾上腺切除术(laparoscopic adrenalectomy，LA)在近年来的肾上腺肿瘤的手术治疗中的使用已非常广泛，已逐渐成为治疗该病的金标准。最常用的手术入路有两种：经腹膜后入路肾上腺切除术(retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy，RLA)和经腹腔入路肾上腺切除术(transperitoneal laparoscopic adrenalectomy，TLA)[2]。相较于传统开放手术，LA具有创伤较小、术中失血量较少、术后康复较快等优势，但关于其对机体应激反应、肾功能、免疫功能影响的报道较少[3]。本研究分析98例行LA治疗的AT患者的临床资料，比较RLA和TLA对AT患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2014年10月至2017年9月我院接诊的98例行LA治疗的AT患者。纳入标准：①明确的AT的诊断标准[4]；②术前影像学的检查明确肿瘤，术后的病理学检查证实AT的诊断；③肾上腺肿瘤为单发，直径<5 cm；④未明显侵犯周围组织脏器；⑤无严重脏器疾病，可耐受手术；⑥无既往同侧腹膜后脏器手术史；⑦临床病历资料完善。排除标准：①既往有肾上腺手术史或LA手术史；②病理证实为AT转移；③合并其他器官的肿瘤；④合并全身感染或合并外伤等；⑤合并重要脏器的器质性病变。按手术入路不同分为经腹腔入路组(TLA组)40例和经腹膜后入路组(RLA组)58例。TLA组男15例，女25例；年龄22～75岁[(43.92±3.77)岁]；肿瘤直径(2.38±0.59)cm；左侧19例，右侧21例。RLA组男22例，女36例；年龄22～74岁[(43.78±3.72)岁]；肿瘤直径(2.26±0.55)cm；左侧27例，右侧31例。两组基线资料均分布均衡，具有可比性。

1.2方法所有患者在手术前均行肾脏及肾上腺薄层增强CT扫描、全面的肾上腺的激素检查。针对不同性质的肾上腺肿瘤给予相应充分的术前准备。两组患者均在全麻气管插管下侧卧位进行手术，RLA组在腋中线髂嵴上方2 cm处、第12肋缘下腋后线处和腋前线处分别穿刺安置3枚Trocar套管，充二氧化碳建立气腹，纵行切开腰背筋膜，并在膈肌脚处沿腹膜反褶方向切开肾周脂肪囊，钝性分离肾周间隙显露肾脏上极，向下、后方轻柔推开肾脏，在肾脏上极与腹膜间找到患侧肾上腺，用血管闭合夹钳扎主要肾上腺静脉后切断，用超声刀行AT切除。TLA组在脐下、腋前线平脐上方2 cm处、锁骨中线第12肋缘下、脐与剑突中点分别穿刺安置3枚Trocar套管，充二氧化碳建立气腹，沿结肠旁沟切开侧腹膜，游离肾周脂肪组织显露肾脏，游离肾上极，沿其内侧找到肾上腺，同样用血管闭合夹钳扎肾上腺血管后切断，用超声刀行AT切除。所有患者术毕均常规放置引流管，术后给予营养支持、抗感染、吸氧等治疗，加强监护，及时予以对症处理。

1.3观察指标①围术期指标：记录各组手术时间、术中失血量、术后镇痛药物使用量、恢复进食的时间、住院时间、中转开放手术率及术后并发症发生率。②血清指标：采集两组术前1天和术后3天的空腹外周静脉血，3500 r/min，离心15 min，取上清液存于-80 ℃冰箱，测定血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)、尿素氮(BUN)、肌酐(sCr)、β2-微球蛋白(β2-MG)及免疫球蛋白IgA、IgM、IgG水平，试剂盒均购于Sigma公司。

1.4统计学方法使用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组围术期指标比较RLA组手术时间、术中失血量、术后镇痛药物使用量、恢复进食时间及住院时间均低于TLA组(P< 0.05)；两组中转开放手术率和术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2两组氧化应激水平比较术后3天两组血SOD及MDA检测值均增高，血GSH-Px水平均下降，且RLA组血SOD、GSH-Px检测值高于TLA组，血清MDA水平低于TLA组(P< 0.05)。见表2。

表2 两组氧化应激水平比较

*与术前比较，P< 0.05

2.3两组肾功能比较术后3天两组血BUN、sCr和β2-MG检测值均较术前降低(P< 0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表3。

2.4两组免疫功能比较两组术后3天血清IgG、IgM、IgA检测值均下降，RLA组血清IgG检测值高于TLA组(P< 0.05)，两组血清IgM、IgA检测值比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表4。

表3 两组肾功能比较

*与术前比较，P< 0.05

表4 两组免疫功能比较 (mg/dl)

*与术前比较，P< 0.05

3 讨论

AT的发病率逐年上升，过去常使用传统开放手术治疗，但随着腹腔镜技术的普及，LA已逐渐取代传统开放手术，术后短期疗效显著优于传统开放手术，长期疗效与传统开放手术相当，甚至更优[5]。LA主要有TLA、RLA两种手术入路方式，TLA在国外应用较多，但国内学者大多建议RLA，现今国内关于LA多集中在两种手术入路优缺点的比较上，而两者对机体应激反应、肾功能、免疫功能的影响鲜有报道[6]。本研究回顾我院98例行LA治疗的AT患者的临床资料，发现RLA在减轻机体氧化应激、肾功能及免疫功能损伤等方面更具优势。

TLA的手术操作主要在空间广阔的腹腔，气腹建立简单，视野清晰，但需安置4～5个Trocar套管，切口较多，对腹腔脏器干扰相对较多，操作更复杂，手术时间较长，术中出血较多，术后麻痹性肠梗阻发生的风险更高，进而影响胃肠道功能的恢复[7]。而RLA虽然气腹建立相对更难、操作空间小，AT与周围血管的关系不易暴露，但手术操作时在腹膜外腔隙，对腹腔内脏器干扰明显更少，手术时间短，术后恢复快[8]。本研究结果显示，RLA组手术时间、术中出血量、术后镇痛药物使用量、胃肠道功能恢复时间及住院时间均少于TLA组；说明在直径<5 cm的LA中，RLA更优于TLA。在临床上，应根据肿瘤位置、大小及主刀医师经验进行手术入路的选择，也有报道认为，TLA手术操作空间大，更有利于巨大AT的切除[9]。

SOD、MDA是反映机体氧化应激水平和氧化损伤的重要指标，MDA的细胞毒性可损伤肺组织，增加毛细血管通透性，引发水肿；而SOD、GSH-Px是人体内的抗氧化酶，尤其GSH-Px对蛋白质巯基具有保护作用，能清除机体过多的氧自由基，与氧化水平呈反比[10]。两组术后3天血清SOD、MDA水平均明显升高，血清GSH-Px均明显降低，说明LA虽然是微创手术，但对患者仍是侵入性操作，可机体引起氧化应激反应；RLA组术后3天血清SOD、GSH-Px水平均高于TLA组，血清MDA水平低于TLA组，提示RLA组的氧化应激反应更轻微。BUN、sCr反映的是总肾功能的损害程度，但容易受其他因素的影响；β2-MG是反映早期肾功能损害的敏感性指标[11]。两组术后3天血清BUN、sCr和β2-MG水平虽然有所下降，但都在正常范围内。免疫球蛋白是在机体免疫反应中起决定性作用的活性分子，当机体受手术创伤时，IgA、IgM、IgG水平明显降低[12]；本研究中，RLA组术后3天血清IgG水平明显高于TLA组，两组血清IgA、IgM水平比较，无显著差异；提示RLA对患者免疫功能的影响较小。

综上所述，RLA具有术中出血量少、手术时间短、术后胃肠道功能恢复快等优点，患者氧化应激反应较轻，且对患者肾功能及免疫功能的影响较小。