熊 杰，张健康

(山西医科大学第一医院消化内科，山西 太原 030000)

梗阻性黄疸分为良性和恶性梗阻性黄疸。良性梗阻性黄疸主要原因是胆石症引起胆管堵塞，从而形成黄疸；恶性梗阻性黄疸主要是胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌等引起的黄疸。大部分恶性梗阻性黄疸发现时，患者由于各种因素不适合或者不能根除性行手术，从而行介入治疗[1]。介入治疗主要以内镜逆行胰胆管造影(ERCP)为主。本研究分析ERCP下胆道探条扩张术联合支架置入术在治疗梗阻性黄疸时的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2017年1月1日至2018年6月1日山西医科大学第一医院所有因梗阻性黄疸行ERCP胆道探条扩张术联合支架置入术治疗的患者32例；其中男15例，年龄59～84岁，平均68.47岁，女17例，年龄49～88岁，平均68.53岁，男女比例0.88∶1。其中恶性梗阻性黄疸27例，包括因胆管癌引起黄疸16例，胰头癌及胰腺癌黄疸9例，十二指肠乳头癌黄疸2例；良性梗阻性黄疸5例，其中胆管结石引起黄疸4例，硬化性胆管炎形成黄疸1例；32例患者术前均有明显黄疸症状，血清总胆红素(TBIL)54.6～532.5 μmol/L，直接胆红素(DBIL)37.6～394.1 μmol/L，术前均已取得患者或家属知情同意，均行超声检查、腹部增强CT或者磁共振胰胆管造影(MRCP)明确有胆道梗阻。

1.2方法常规ERCP术前准备采用OlympusTJF-260 V型十二指肠镜、三腔括约肌切开刀、COOK胆道扩张探条，各种型号的导丝、COOK柱状扩张球囊及取石球囊，鼻胆及鼻胰引流管、不同型号的塑料支架(单猪尾、双猪尾、直型及圣诞树支架)、自膨式胆道金属支架、支架推送器、胆道细胞刷、取石网篮、机械碎石器、止血相关器械、心电监护仪等设备；术前准备：所有患者术前完善血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、MRCP等检查，术前12 h禁饮食，术前30 min口服达克罗宁胶浆10 ml或者2%利多卡因胶浆10 ml，进行咽喉部局部麻醉，术前肌肉注射山莨菪碱10 mg、地西泮10 mg，哌替啶50 mg局部麻醉或者静脉持续泵入小剂量丙泊酚全身麻醉。操作方法：患者取俯卧位，头向右偏向操作者，左手置于背后，常规十二指肠镜进境到达降部，找到十二指肠大乳头，尝试ERCP插管，插管成功后注入适量碘普罗胺造影，明确胆管狭窄部位、程度、长度及胆管扩张程度，用柱状扩张球囊扩张乳头或者在必要时行乳头括约肌切开术切开乳头，在导丝引导下使用合适COOK胆管扩张探条对狭窄段进行逐级扩张，根据狭窄部位程度和长度及患者经济情况选择放置合适塑料支架或者金属支架引流，放置成功后内镜下观察引流效果，术后24小时给予抗生素抗炎、抑酸、生长抑素治疗，监测生命体征、黄疸消退情况、血清胆红素含量、腹痛、发热的缓解情况及生存情况，若黄疸短期内退而复现或者不明原因发热、低血压、休克或者腹痛，给予保守治疗无效后，必要时可再次行ERCP术，根据具体情况确定是否取出支架或者更换支架。

1.3观察指标所有患者在术后监测体温、脉搏、血压、腹胀等腹部体征，第二日早上复查血尿淀粉酶、脂肪酶、肝功能，术后1周再次复查肝功能，根据术前术后患者临床表现及血清胆红素下降情况判断手术疗效，观察患者术后不良反应及并发症状况及术后1～2周肝功能指标的变化，并通过长期随访，了解患者黄疸消退情况、支架有无堵塞及生存时间。

1.4疗效判断[2]强效：患者临床症状显著减轻，皮肤结膜黄疸消退，术后1周血清总胆红素下降≥术前1/2或者恢复正常，且在3月内未复发、未出现并发症；有效：术后1周血清总胆红素下降<1/2，但黄疸消退，且术后1月内未复发、未出现并发症；弱效：血清总胆红素下降，黄疸消退，但1月内复发；无效：血清总胆红素不下降或者下降不明显，患者黄疸无明显改善或者短期内出现支架移位、堵塞等并发症。

1.5统计学方法采用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术情况本组显效27例(包括胆管癌12例、胰腺癌8例、胆管结石4例、十二指肠乳头癌2例、硬化性胆管炎1例)(84.4%)，有效2例(1例胰头癌、1例胆管癌)(6.25%)，弱效2例(胆管癌)(6.25%)，无效1例(胆管癌)(3.1%)，胆道探条扩张术+胆道支架置入术完成后退黄总有效率为90.6%(29/32)，32例患者术后1周复查TBIL、DBIL、谷草转移酶(AST)、谷氨酰胺转移酶(γ-GT)、碱性磷酸酶(ALP)较术前明显下降，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

表1 ERCP下胆道探条扩张术联合支架置入术治疗梗阻性黄疸患者术前术后肝功能指标变化

2.2治疗转归本组良性阻塞性黄疸患者治疗有效率100%，术后1周总胆红素下降约56.2%，且术后3月内未出现支架堵塞、移位、黄疸复发等并发症；恶性梗阻性黄疸患者治疗有效率88.9%，术后1周总胆红素下降约52.1%，见表2。

表2 良性、恶性梗阻性黄疸患者手术前后总胆红素变化情况比较 (μmol/L)

2.3胆管扩张情况本组31例患者存在不同程度继发性胆管扩张，其中轻度扩张1例，胆管直径8～12 mm，TBIL 72.4 μmol/L；中度扩张18例，胆管直径12.1～16 mm，TBIL(193.66±48.26) μmol/L；中重度扩张6例，胆管直径16.1～20 mm，TBIL(277.93±16.56) μmol/L；重度扩张6例，胆管直径>20 mm，TBIL(386.65±74.36) μmol/L。

2.4并发症1例患者术后10日内出现黄疸、发热寒战、支架堵塞的情况，诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，再次行ERCP治疗，取出支架，并置入鼻胆管引流，术后胆汁引流通畅，1周后出院；2例患者支架堵塞，胆汁引流不畅，再次行ERCP取出支架，更换为鼻胆管引流胆汁治疗，术后1～2周肝功能指标逐渐恢复正常，未再次出现黄疸，生命体征平稳；术后1月有3例患者支架堵塞，退黄不成功，2例患者术后3个月因支架移位、堵塞再次出现梗阻性黄疸。本组术后未出现胰腺炎、穿孔、出血等严重并发症。

3 讨论

恶性阻塞性黄疸如胆管癌、胰腺癌、胰头癌、壶腹周围癌等在确诊时已为无法切除的晚期肿瘤，其根治切除率仅为9%[3]，内镜下胆道扩张术联合胆道支架置入术是保守治疗，目的是为了缓解患者临床症状如腹痛、寒战高热、黄疸等临床症状，从而解除梗阻挽救患者生命；而且可以最大限度扩张胆管保持胆管通畅，有效引流胆汁。而对于良性梗阻性黄疸，胆道探条扩张术联合支架置入术在引流胆汁、扩张胆管同时，还有预防梗阻性黄疸再次发作的效果。有研究发现ERCP胆道支架在治疗高龄良性梗阻性黄疸方面安全有效，并发症低，值得推广[4]。相对于经皮肝穿刺引流(PTCD)，PTCD有30%引发胆瘘、引流管脱出、肝脓肿等并发症[5]，且ERCP术患者住院费用、住院时间、并发症均低于PTCD术[6]，而相对于目前使用的超声引导下经皮肝穿刺胆道引流术(US-PTCD)[7]，仍有观察时间短、起效快的优点。本组32例梗阻性黄疸患者中，ERCP下胆道弹条扩张术联合支架置入术退黄总有效率90.6%，其中良性阻塞性黄疸退黄有效率为100%，恶性阻塞性黄疸退黄有效率为88.9%，成功率高。目前临床上所采用的支架分为塑料支架和金属支架。塑料支架是为了内引流胆汁，大多由聚乙烯制成，保持胆管通畅平均时间月为3个月，当再次阻塞时可通过内镜对其进行取出、疏通或者更换，持续时间相比鼻胆管引流时间较长，价格较金属内支架便宜，适用于胆管结石、炎症等引起的梗阻性黄疸。但是相对于金属支架，塑料支架引流内径小，胆汁容易在管腔内沉积，支架易移位和被胆泥、细胞碎屑、结石等堵塞。对于外科手术术前减黄、术中胆道损伤及良性狭窄，置放此种支架为暂时措施，当治疗达到目的可轻易取出。目前临床上一般使用自膨式金属内支架，即支架放入狭窄部位后可自行扩张。自膨式金属支架置放途径管径较小，具有持久的扩张力，支架埋于组织中不易脱落，但是当前主要局限是费用高以及无覆膜支架放置后难以取出，而覆膜支架放置后容易移位。目前金属支架和塑料支架植入术都是治疗梗阻性黄疸常用方法，有关支架选择，研究认为金属支架优于塑料支架[7]，本组根据具体病情及患者经济情况，在争取的家属知情同意后，共有17例置入塑料支架，15例置入金属支架，均能有效退黄，且并发症低。

行ERCP支架置入术常见并发症有出血、穿孔、胰腺炎、胆瘘等，晚期并发症可出现支架阻塞、移位、滑脱[9]等。本组出现1例化脓性胆管炎，未发生胰腺炎、出血穿孔等早期并发症，并发症低的原因可能是：①术前无明确ERCP禁忌证；②慎重采用乳头括约肌切开术；③不贸然注入或过多注入造影剂[10]；④严格测量狭窄部位长度、宽度，从各方面评估患者病情后再选择合适的胆道扩张探条和支架；⑤放置成功后进行内镜观察，确保胆汁引流通畅且未损伤十二指肠肠壁。⑥术后及时给予抗炎、抑酸剂治疗，并且术后24小时给予生长抑素持续泵入预防胰腺炎[11，12]。

综上所述，ERCP下胆道探条扩张术联合支架置入术治疗梗阻性黄疸效果明显，术后1周患者肝功能指标，较术前明显下降，且术后并发症发生率低。虽然ERCP下胆道探条扩张术联合支架置入术在微创领域需要进一步完善和改进，但不可否认，目前在临床上治疗梗阻性黄疸具有安全、有效、并发症低的优点，且可以有效解决梗阻，是一种可靠、值得推荐的方法。