舒本林，唐 佳

(四川省安岳县人民医院骨科，四川 安岳 642350)

腰椎退行性疾病是椎间盘纤维环破裂及其髓核突出导致的腰腿疼痛和神经功能障碍，患者腰痛，下肢疼痛麻木，伴间歇性跛行，其日常生活受到严重影响[1]。目前临床多采取物理方法治疗，如远红外线热疗、牵引、有氧运动等，获得一定效果。然而，对于下肢疼痛麻木和间歇性跛行严重，尤其是大小便障碍者，则需要引起重视，尽早进行手术治疗。经椎间孔椎体间融合术(TLIF)是外科治疗腰椎退行性疾病重要手术方法，旨在减除压迫，缓解临床症状[2，3]。本研究对我院100例腰椎退行性疾病患者进行回顾性分析，探讨TLIF术不同固定方法的效果及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2017年2月至2018年1月我院收治的100例腰椎退行性疾病患者。纳入标准：①术前经影像学检查(X射线、CT、MRI等)确诊为腰椎退行性疾病；②患者腰痛和下肢疼痛，保守治疗6个月无效；③腰椎单节段病变。排除标准：①凝血功能异常；②脊柱创伤、畸形；③严重骨质疏松；④合并恶性肿瘤；⑤临床资料不全。根据手术方式分为单侧椎弓根螺钉TLIF组(单侧组)47例和双侧椎弓根螺钉TLIF组(双侧组)53例。单侧组男25例，女22例；年龄42～75岁[(57.83±5.94)岁]；病种类型：腰椎间盘突出13例，腰椎间盘突出伴椎管狭窄15例，腰椎轻度滑移不稳6例，腰椎轻度滑移不稳合并椎管狭窄13例；退化节段：L3～411例，L4～521例，L5～S115例。双侧组男29例，女24例；年龄44～76岁[(58.26±5.71)岁]；病种类型：腰椎间盘突出15例，腰椎间盘突出伴椎管狭窄16例，腰椎轻度滑移不稳8例，腰椎轻度滑移不稳合并椎管狭窄14例；退化节段：L3～412例，L4～523例，L5～S118例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法两组均行全麻，取俯卧位，以C形臂机明确病变节段。单侧组：于手术侧后正中位置作一3～5 cm切口，逐层切开皮肤、皮下组织、胸腰筋膜，剥离患者竖直肌，暴露手术节段椎板和关节突，通过C形臂机确认椎弓根位置后置入导针，拧入2枚空心椎弓根螺钉，以咬骨钳咬除下关节突、椎板外侧部分和黄韧带，牵开硬膜囊及神经根，对椎管狭窄与椎间盘突出进行减压，注意保护神经根，摘除髓核突出部分，切除椎间盘软骨终板，并取适量术中碎骨进行椎间隙前1/3处和椎间融合器填充，置入椎间融合器1枚，以C形臂机确认其置入位置是否合适，植入横棒螺母并加压固定。双侧组：于手术侧后正中位置作一3～5 cm切口，至棘突椎板位置骨膜向两侧剥离竖直肌，暴露手术节段椎板和小关节突，进行双侧椎弓根螺钉植入，开窗减压，植入前方支撑物并加压固定。两组创口均放置引流管，逐层缝合创口。术后常规使用抗生素、激素等治疗，并进行腰背肌和直腿抬高功能训练。

1.3观察指标所有患者术后均进行为期12个月的随访，且随访均有效。①记录两组患者手术时间、术中出血量、术中补液量、隐性失血量、住院时间及住院费用，其中隐性失血量=理论失血量+输血量-术中失血量-术后失血量。②手术前、术后3个月和术后12个月均采用Oswestry功能障碍指数(ODI)、疼痛视觉模拟评分(VAS)对两组患者进行功能障碍和疼痛评估，ODI、VAS评分越高，表示患者功能障碍和疼痛越严重。③手术前、术后3个月和术后12个月患者均进行腰椎X射线检查，根据X射线片测量其椎间隙腹侧高度、椎间隙背侧高度、椎间隙手术侧高度、椎间隙手术对侧高度，并记算椎体间融合率及邻间椎间盘退变发生率。④记录两组患者并发症发生情况。

1.4统计学方法采用SPSS 20.0软件处理数据。计量资料满足正态性且方差齐，组间比较采用t检验，若不满足则采用非参数Mann-Whitney U检验；计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术指标及住院情况比较单侧组手术时间、术中出血量、术中补液量、隐性失血量及住院费用均少于双侧组(P< 0.05)，两组住院时间比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 两组手术指标及住院情况比较

2.2两组手术前后ODI、VAS评分比较与手术前相比，两组术后3个月和术后12个月ODI、VAS评分均下降，且术后12个月ODI、VAS评分均低于术后3个月(P< 0.05)；两组间比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

2.3两组手术前后椎间隙不同部位高度比较与手术前相比，两组术后3个月和术后12个月椎间隙腹侧、背侧、手术侧及手术对侧高度均上升，且术后12个月各高度均低于术后3个月(P< 0.05)；两组间比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表3。

表2 两组手术前后ODI、VAS评分比较

a与手术前相比，P< 0.05；b与术后3个月相比，P< 0.05

表3 两组手术前后椎间隙不同部位高度比较 (mm)

a与手术前相比，P< 0.05；b与术后3个月相比，P< 0.05

2.4两组椎体间融合率及邻间椎间盘退变发生率比较单侧组椎体间融合率与双侧组比较差异无统计学意义(P> 0.05)，邻间椎间盘退变发生率低于双侧组(P< 0.05)。见表4。

表4 两组椎体间融合率及邻间椎间盘退变发生率比较 [n(%)]

2.5两组手术并发症比较单侧组1例患者术后下肢麻木，给予营养神经药物治疗后症状消失；1例患者椎间融合器下沉1 mm，给予腰围保护和卧床休息，通过骨融合，无明显临床不适；1例切口浅层感染，给予清创和抗生素治疗后愈合。双侧组1例患者术后下肢麻木，给予营养神经药物治疗后症状消失；1例术后下床活动时手术部位疼痛加重，卧床休息后症状减轻；2例切口浅层感染，给予清创和抗生素治疗后愈合。两组均未发现螺钉松动和断裂情况。两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。

3 讨论

椎弓根螺钉TLIF在腰椎退行性疾病治疗中已获得广泛认可，但关于其内固定所需强度仍无确切结论。双侧椎弓根螺钉固定是临床治疗腰椎退行性疾病优先考虑固定方式，生物力学研究已表明，双侧椎弓根螺钉固定较为稳定[4，5]，不易移位。然而调查[6，7]显示，过度固定会造成固定椎体发生骨质疏松，影响融合效果，并且还会引起邻间椎间盘退变。近年来，众多学者对单侧椎弓根螺钉TLIF治疗方法进行研究，发现单侧椎弓根螺钉固定效果亦较好。本次研究对单、双侧椎弓根螺钉TLIF治疗情况进行分析比较，结果显示，两组术后3个月和术后12个月ODI、VAS评分均显著低于手术前，椎间隙腹侧、背侧、手术侧及手术对侧高度均高于手术前，且术后12个月各指标水平均低于术后3个月，显示两种术式均能够明显改善患者临床症状，而单侧组各时间点ODI、VAS评分以及椎间隙腹侧、背侧、手术侧、手术对侧高度与双侧组均无显著差异，椎体间融合率亦与双侧组无显著差异，表明这两组术式对腰椎退行性疾病患者的治疗效果相近。

对两组手术指标及住院情况进行分析，显示单侧组手术时间、术中出血量、术中补液量、隐性失血量及住院费用均少于双侧组，这是因为采用单侧椎弓根螺钉固定无需向两侧剥离竖直肌，只剥离患侧椎旁肌，可显著减少出血量和补液量，减轻对椎管内结构的干扰，同时还可有效保留对侧软组织和关节突，保证术后稳定性，防止内固定断裂[8，9]。另一方面，单侧椎弓根螺钉固定方式操作更为简便，能够有效减少手术时间和术中暴露时间，降低手术风险。邻间椎间盘退变在腰椎融合术后较为常见，关于其发生原因，有学者认为是术后坚强固定效应使得邻近椎间盘负荷加重引起邻间椎间盘退变[10]，也有学者认为是年龄增长导致的[11]，目前还未有确切结论。本结果中邻间椎间盘退变发生率低于双侧组，说明相对于双侧椎弓根螺钉，采用单侧椎弓根螺钉固定可减少邻间椎间盘退变发生，与叶茂等[12]研究一致。

两组均有患者发生术后下肢麻木和切口浅层感染，给予营养神经药物、清创和抗生素治疗后症状消失，并且双侧组有1例患者术后下床活动时手术部位疼痛加重，经卧床休息后症状减轻，而单侧组有1例患者椎间融合器下沉1 mm，可能与骨质量有关，经腰围保护、卧床休息，通过骨融合且无进一步发展，未对患者造成明显不适。相关报道[13]显示，有少数患者TLIF术后发生椎间融合器后移位，个例还需进行翻修手术。本次研究虽未见椎间融合器后移位，但也需注意预防其发生，如选择大小适宜的椎间融合器，尽量扩大其置入位置与终板下骨的接触面，使承载负荷更均匀和广泛，减少或防止椎间融合器下沉或后移位。单侧组并发症总发生率与对照组无显著差异，且均未发现螺钉松动和断裂情况，提示单侧椎弓根螺钉TLIF安全性较好。但对患者进行术前评估时，仍需注意其适应症，对于需2个及以上节段融合、巨大中间型椎间盘突出伴钙化、非手术侧解剖结构不完整等患者，不应选择此种术式。

综上所述，对比双侧椎弓根螺钉TLIF治疗腰椎退行性疾病，单侧椎弓根螺钉TLIF可获得相似疗效，且可减轻手术创伤，减少邻间椎间盘退变发生，降低治疗费用，安全性较好，可在临床推广应用。