李自圆，朱越尔，袁 霞，刘 洋，王 红

(四川省妇幼保健院 a.儿童保健科，b.新生儿科，四川 成都 610041)

早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)为视网膜增殖性病变，发病机制是早产儿视网膜血管发育不成熟。它是一种可预防的儿童致盲性眼病，据估算，在发达国家ROP致盲占儿童盲的6%～18%[1]。ROP是儿童失明的主要原因，其发病机制仍在不断研究阶段。因此，为了进一步研究导致ROP的独立危险因素，探索早期高效的筛查模式，本研究对发生严重ROP进行进一步观察分析。本文从筛查结果中分析，了解ROP的危险因素，探讨适合本区ROP筛查的标准。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2017年1月至12月于四川省妇幼保健院新生儿科和儿童保健科进行眼底筛查的434例早产儿资料，其中包括出生胎龄≤34周、出生体重≤2500 g或伴有超过7天氧疗史，若伴有其他高危病史则扩大筛查范围，初筛时间为出生后4～6周或矫正胎龄31～32周，并详细记录患儿性别、出生体重、孕周、吸氧史、是否伴有新生儿肺炎、急性呼吸窘迫综合征、低蛋白血症、低血糖症、颅内出血等疾病。检查前，被检查者家属均签署知情同意书。

1.2检查方法检查前1小时双眼使用1%复方托吡卡胺眼液进行3次充分散瞳，每次间隔10分钟；待瞳孔散大满意后，表面麻醉用盐酸奥布卡因滴眼液；采用无菌开睑器开睑，并使用RetCam广域小儿眼底成像系统进行眼底检查，每眼至少依次拍摄包括视神经、黄斑在内的后极部、视网膜上、下、鼻、颞侧五个方位的眼底图片。先右眼后左眼，均由同一名眼科医师进行筛查。

1.3ROP诊断方法根据中华医学会眼科学分会最新制定的ROP分类标准进行病变分区和分期。病变分区：根据视网膜位置将病变分为3个区域：I区是以视乳头中央为中心，视乳头中央到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆；Ⅱ区是以视乳头中央为中心，视乳头中央到鼻侧锯齿缘为半径画圆，除去I区后的环状区域；Ⅱ区以外剩余部位为Ⅲ区。病变分期：1期为视网膜有血管区和无血管区交界成线；2期为有血管区和无血管区交界成脊；3期为视网膜纤维血管组织增生；4期为局限性视网膜脱离；5期为视网膜全脱离[2]。

1.4统计学方法应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验。计数资料以百分率表示，比较采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1发生ROP一般情况符合本文纳入标准的ROP筛查病例共434例(868只眼)，共筛查出ROP患儿69例(138只眼)，检出率为15.9%。其中男35例，女34例；单胎47例筛查出ROP94眼(68.1%)，双胎21例中筛查出ROP42眼(30.4%)，三胎1例中筛查出ROP2眼(1.5%)。患儿均为双眼发病，其中ROPⅢ区1期41例(59.4%)；ROPⅢ区2期8例(11.6%)；ROPⅡ区1期11例(16.0%)；ROP Ⅱ区2期6例(8.7%)；ROPⅡ区3期3例(4.3%)；其中1例ROPⅡ区3期伴有附加病变，转院治疗予以双眼玻璃体腔注药术(诺适得)，治疗后随访患儿眼底情况，可见双眼底纤维血管增殖形成的脊消退，周边视网膜逐渐血管化。

2.2非ROP组和ROP患儿组出生孕周及出生体重比较本组434例进行ROP筛查的患儿出生孕周为26+1～36+5周[(32.7±1.98)周]；出生孕周≤34周共362例(83.4%)，其中67例(18.5%)发生ROP；出生孕周≤28周共10例(2.3%)，6例(60.0%)发生ROP，而仅有2例ROP患儿孕周大于34周。组间比较差异有统计学意义(P< 0.05)。本组早产儿中出生体重为850～2450 g[(1888.69±407.62)g]；ROP组出生体重(1637.68±393.53)g明显低于非ROP组出生体重(1936.14±393.08)g，差异有统计学意义(P< 0.05)。出生体重≤2500 g共406例(93.3%)，其中68例(98.5%)发生ROP，仅1例ROP患儿大于2500 g。见表1。

表1 非ROP组和ROP患儿组的出生孕周和出生体重比较

2.3非ROP组和ROP患儿组临床合并症比较非ROP组和ROP患儿组临床合并症指标比较，有吸氧史、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、颅内出血及动脉导管未闭，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

表2 非ROP组和ROP患儿组临床合并症比较

3 讨论

3.1ROP发病基础早产儿视网膜病变为视网膜的新生血管增殖异常所致，这些异常增生的血管极容易渗漏或出血，牵拉视网膜形成视网膜脱离，从而造成ROP患儿视力障碍甚至丧失。早产儿出生越早，胎龄越小，视网膜血管发育越不成熟。在视网膜周边血管尚未发育成熟的情况下，由母体子宫相对低氧环境进入外界相对高氧环境，视网膜对氧化性损伤的敏感性增高，会导致视网膜周边无血管区代谢活跃，相对缺氧，刺激生成血管生长因子(VEGF)，促进异常新生血管形成产生ROP[3]。

3.2ROP筛查标准本研究中早产儿视网膜病变检出率为15.9%，与中国大陆ROP多中心调查筛查结果相近[4]。2000年美国ROP发生率为14.70%，2012年上升到19.88%[5]，我国尚缺乏早期ROP流行病学资料，但随着我国围产医学和新生儿学技术的普遍进展，早产儿存活率得到了稳步提高，随之早产儿视网膜病变的发病率同样呈平行上升趋势，严重早产儿视网膜病变威胁患儿视力及社会能力。本研究若严格按我国ROP筛查指南标准对出生胎龄≤32周早产儿进行筛查，则仅能检出48例ROP患儿。我们发现，出生胎龄≤34周有18.5%(67/362)发生ROP，将漏诊19例，其中ROPⅡ区2期2例、ROPⅡ区3期1例；而出生胎龄>34周的72例早产儿中仅有2例(2.8%)发生ROPⅢ区1期病变。因此，若以出生孕周≤34周为标准纳入ROP筛查管理可极大限度避免本地区漏诊ROP，防止少数发展为阈值病变而延误治疗。

本研究中出生体重≤2000 g患儿的ROP检出率为19.8%(58/292)，其中1例850 g的超低出生体重儿发生ROP阈值病变已行玻璃体腔注药术治疗。其余11例(2.5%)ROP患儿出生体重大于2000 g，均为ROP Ⅲ区1期病变，其后随访至周边视网膜完全血管化。因此我们认为，按现行ROP筛查指南纳入出生体重≤2000 g的低体重儿符合本地区筛查要求。

3.3ROP危险因素国外研究ROP危险因素包括机械通气、败血症、新生儿窒息和贫血等[6]。本研究发现非ROP组和ROP患儿组比较，早产儿合并吸氧史、ARDS、颅内出血及动脉导管未闭这几个指标差异有统计学意义(P< 0.05)。其中国外研究与本研究中患有新生儿窒息、ARDS或有机械通气、氧疗史都说明患儿具有缺氧症状，可诱发视网膜血管收缩继而导致ROP。Shah 等研究同样发现ROP发生与颅内出血和PDA有关[6]。发生ROP危险因素略有不同可能在于纳入研究因素差异及本研究样本含量较小，如颅内出血和PDA分别共17例，有待于今后进一步研究。

尽管应用广域小儿眼底成像系统进行ROP筛查时，患儿会产生疼痛刺激，极少数发生眼-心反射、球结膜下出血、眼睑撕裂伤等[7]，但是合理应对检查的各个风险环节，有助于最大限度予以规避。我国目前ROP筛查水平距离发达国家仍有一定差距，且不同地区筛查能力参差不齐，导致ROP防治指南执行不理想，将导致部分地区患严重早产儿视网膜病变风险增加。应根据地区自身情况，切实提高ROP筛查能力共同做好ROP防控工作，减少家庭和社会负担。