朱显军，侯 艳，刘 欢，李蓬秋

(四川省医学科学院·四川省人民医院a内分泌科；b妇产科；c药学部，四川 成都 610072)

随着我国人民生活水平的不断提高，高尿酸血症(hyperuricemia，HUA)的患病率呈逐年上升趋势，特别是在经济发达的城市和沿海地区，HUA的患病率达5%～23.5%，男性高于女性[1]。高尿酸血症与痛风直接相关，可能出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等[2]。既往的流行病学研究为针对普通人群的调查，缺乏妊娠期女性的特异性指标。既往关于妊娠期血尿酸水平的研究，多数是横断面调查研究，如全贞姬等报道血尿酸与血压、TC、TG、LDL-C成正相关[3]；李宁等报道妊娠中期高尿酸水平是妊娠期糖尿病(GDM)发生的独立危险因素[4]；邓顺友等[5～ 7]的研究均报道GDM孕妇的血尿酸水平较正常孕妇升高，存在更严重的胰岛素抵抗。而关于妊娠期血尿酸水平的正常值范围、动态变化、妊娠期特异性高尿酸血症诊断标准以及血尿酸与其他代谢指标的相关研究则鲜有报道。为初步解答以上问题，进行了本项研究。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入2014年10月到2016年2月在我院产科门诊和/或住院部就诊的孕产妇共315例，其中少数民族27例，年龄19～46岁[(29.7±5.1)岁]。纳入标准：确诊妊娠到生产之前，进行过至少1次血尿酸、和/或血糖及血脂检测的妊娠女性。排除标准：任何妊娠期均缺少血尿酸检测结果的女性。

1.2方法收集研究对象的人口学指标、各孕期的血压、血尿酸、空腹血糖、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，以上生化指标均在我院检验科全自动生化分析仪检测；孕24～28周时，共有149例孕妇在我院核医学科进行了75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，并同步检测胰岛素及C肽水平(采用葡萄糖氧化酶法检测血糖水平，放射免疫法检测胰岛素及C肽水平)，计算HOMA胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=FINS×FPG/22.5。血尿酸水平高于360 μmol/L为高尿酸血症[1]。

1.3统计学方法数据用SPSS 17.0软件处理，计量资料结果用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，相关分析采用Correlation，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1妊娠各期血尿酸水平及高尿酸血症发生率血尿酸水平在T1、T2期无明显差异(P> 0.05)，T3期明显升高(P< 0.05)。高尿酸血症发生率在T3期比T1、T2期明显升高(36.1% vs 5.0%、5.1%，P< 0.05)。年龄与各孕期血尿酸水平无相关关系(P> 0.05)。见表1。

表1 妊娠各期血尿酸水平及高尿酸血症发生情况

△与T1比较，P< 0.05；*与T2比较，P< 0.05

2.2妊娠各期血压及其他代谢指标的检测结果T2期与T1期比较，收缩压、舒张压、空腹血糖、TC、TG、HDL-C、LDL-C比较，差异无统计学意义(P> 0.05)；T3期的收缩压、舒张压、TC、TG、LDL-C显著高于T1期和T2期(P< 0.05)。见表2。

表2 各孕期血压及其他代谢指标的检测值

△与T1比较，P< 0.05；*与T2比较，P< 0.05

2.3妊娠各期血尿酸与其他代谢指标的相关性分析T1期血尿酸与同期TC、TG、LDL-C、HOMA-IR正相关；T2期血尿酸与同期TC、TG、LDL-C、同期舒张压、空腹血糖正相关；T3期血尿酸与同期舒张压正相关；各孕期血尿酸均与同期收缩压正相关，T2期与T3期血尿酸与HDL-C负相关(P< 0.05)。见表3。

表3 各孕期血尿酸与同期其他代谢指标的相关系数 (r)

*P< 0.05

3 讨论

尿酸是人类嘌呤代谢的中间产物。妊娠期间，由于体内环境的改变，以及妊娠中后期摄食量普遍增加，许多为富含嘌呤类食物，使尿酸盐生成过多，可导致高尿酸血症。

妊娠期高血压疾病，可伴血尿酸升高，原因可能是：①妊娠期高血压时，胎盘血流灌注量下降，黄嘌呤脱氧氧化酶的作用增强，产生大量自由基，使尿酸直接和间接合成增多；②妊娠期高血压时可导致动脉压升高及循环血流量减少，肾小动脉痉挛，肾脏供血不足，肾血流量降低，导致肾脏的排泄功能降低而血尿酸含量上升；③妊娠期高血压时造成子宫胎盘缺血缺氧，子宫胎盘产生大量的乳酸盐和尿酸竞争排泄，致血尿酸水平增高[3]；④滋养层细胞降解使尿酸产生增加、以及细胞因子释放[8]。本研究发现血尿酸与血压存在正相关关系，共有46例合并妊娠期高血压。

妊娠期血尿酸水平升高，还可能与胰岛素抵抗相关。胰岛素抵抗导致血尿酸升高的原因可能有：①高水平的胰岛素及胰岛素前体物可刺激肾小管Na+-H+交换，增加H+排泄的同时，使尿酸的重吸收增加；②尿酸的代谢过程均经过糖酵解途径，后者的关键酶三磷酸甘油醛脱氢酶在高胰岛素血症时活性下降，糖酵解途径受抑制，最终引发血尿酸升高；③胰岛素抵抗增加肝脏的脂肪合成，妊娠期血脂水平明显升高，使酮体增多，肾小管对尿酸的排泄受到竞争性抑制[6]。本研究发现T1期血尿酸与HOMA-IR呈正相关，以HOMA-IR>2.69作为胰岛素抵抗的诊断标准[9]，17例孕妇(11.4%)存在胰岛素抵抗；妊娠中晚期血TC、TG、LDL-C水平明显升高，与血尿酸成正相关，与全贞姬等[3，5]报道相一致。

关于妊娠期高尿酸血症，目前并无统一的诊断标准，相关文献采用的诊断标准亦不尽相同。Laughon等采用四分位数法，第75百分位数以上者(>3.56 mg/dl)定义为高尿酸血症[10]；Escudero等也采用四分位数法，第75百分位数以上者(>5.8 mg/dl)为高尿酸血症[11]。Kim等[12～14]报道，血尿酸超过相应孕周血尿酸平均值+1标准差，即为高尿酸血症。Kim等[12，15]报道，采用Z评分[(血清尿酸值-妊娠特异性平均值)/人群的标准差]以计算血尿酸的妊娠特异变化。也有研究者采用直接的血尿酸水平定义高尿酸血症。Vazquez-Rodriguez等报道采用血尿酸>4.0或者4.5 mg/dl为高尿酸血症[16，17]；Rakotomalala等认为血尿酸>360 μmol/L为高尿酸血症[18]；Doherty等报道>255 μmol/L为高尿酸血症[19]；Sequeira-Alvarado等报道血尿酸>4.8 mg/dl为高尿酸血症[20]。

本研究参考上述文献，将血尿酸水平>360 μmol/L定义为高尿酸血症，并据此进行了分层研究，发现高尿酸血症组孕产妇及子代的不良妊娠结局有所增加(妊娠期高血压疾病、子痫、胎盘早剥、死胎、早产发生率升高，待发表资料)。既往研究多数认为高尿酸血症与妊娠高血压疾病有密切关联，可互为因果[9，12，17]，与其他不良妊娠结局也可能相关[10～16，18，20]。但是各个研究采用的诊断标准不一致，本研究采用的标准是否合适，能否指导临床发现妊娠高危患者，还需要更多前瞻性、多中心、大样本研究进一步证实。

总之，本研究发现晚孕期血尿酸水平明显增加，高尿酸血症发生率在T3期与T1、T2期比较均有明显升高；血尿酸与同期血压、血糖、TC、TG、HDL-C、LDL-C、HOMA-IR存在一定相关性。提示临床工作中检查血尿酸水平对于孕产妇的病情观察有重要的临床意义，尤其是对于妊娠期高血压疾病的防治。