毛 蕾，兰志勋，马德祥

(四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072)

术后认知功能障碍(postoperative cognitivedysfunction，POCD)是在术前没有精神系统疾病，在麻醉/手术后出现的情感、行为、社交能力以及认知功能的变化的中枢神经系统并发症[1]，多发生在老年患者中。研究发现术后老年人发生POCD的第1年病死率增加[2]。术后出现POCD严重影响患者的预后，延长患者住院时间，增加家庭社会负担，甚至导致患者死亡。目前的研究在停留在机制的研究上，临床上希望有一种药物使用方便，副作用小，能够预防POCD发生的并有一定治疗作用。盐酸甲氯芬酯(Meclofenoxate Hydrochloride)由Thuillier教授在法国国家科研中心人工合成[3]，新研究发现其能延缓衰老，提高学习和记忆能力也可用于老年痴呆症的防治上[4]，可能对患者有促进全麻后复苏以及对POCD有防治作用。

1 资料与方法

1.1一般资料2015年9～12月经医院伦理委员会批准，选择在本院妇科择期行全麻下全子宫切除手术的患者60例，纳入标准：年龄65～80岁，ASAⅠ～Ⅲ级，内科稳定控制术前合并症者。排除标准：有严重心脑肾严重疾病，有神经精神疾病史，不愿意或不能完成神经精神功能测试的患者，术后进入ICU或需二次手术者。根据患者的入组顺序分为试验组(MH组)及对照组(NS组)各30例，两组患者基本状况比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 两组术前基本情况比较

1.2方法所有患者不使用术前药，禁食8 h，禁饮4 h，入室后外周静脉建立通道，监测血压、心率、氧饱和度、呼末CO2、麻醉深度。常规全麻，术中维持循环稳定，PETCO230～40 mmHg，CIS 30～60，手术结束时MH组静脉滴注250 mg甲氯芬酯，NS组推注等量生理盐水。记录患者基础情况、ASA分级、合并症、受教育程度、手术时间、麻醉时间、呼之睁眼时间、指令反应时间、定向反应时间、气管导管拔除时间、拔管后Steward苏醒评分和恢复室出室时间以及术中出血量。选用简易智力状态检查(mini-mental state examination，MMSE)量表作为确定POCD发生的神经心理学检测方法和评判标准。所有受试者分别于术前1 d和术后24 h，术后72 h及出院前接受测试。因为早期POCD昼轻夜重，由同一个接受过训练的医师在晚上8：00～9：00进行，共计得出20个项目30分进行统计学分析。术后的测试中如果患者出现较严重的精神症状而不能进行测试如治疗不配合、躁动、幻觉、精神错乱、瞻妄等的直接认为发生POCD记为阳性病例。

1.3统计学方法用SPSS 23.0软件进行统计分析。所有数据以均数±标准差表示，组内计量资料用配对和独立样本t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组术中情况比较两组出血量、手术时间、麻醉时间比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

表2 术中时间与出血量

2.2两组恢复室情况比较与NS组相比，MH组呼之睁眼时间、指令反应时间、定向反应时间、气管导管拔除时间及恢复室出室时间均较短，差异有统计学意义(P< 0.05)，拔管后Steward苏醒评分优于NS组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表3。

表3 两组恢复室情况比较

*与NS组比较，P< 0.05

2.3两组MMSE评分比较术后两组24h评分都有显著下降(P< 0.05)，两组间比较差异无统计学意义(P> 0.05)，至术后72 h两组评分都有明显好转，到出院前基本恢复到术前水平。两组间术后72 h以及出院前评分比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表4。

2.4发生POCD与未发生POCD患者一般情况比较发生POCD的20例患者和未发生POCD的40例患者进行比较，发生POCD的患者多年龄偏大，受教育程度较低，ASA分级较高，见表5。

表4 两组MMSE评分比较 (分)

* 与术前24 h相比，P< 0.05

表5 发生POCD与未发生POCD一般情况比较

*与发生POCD组比较，P< 0.05

3 讨论

目前最新研究发现盐酸甲氯芬酯不但可以促进脑代谢、提高记忆能力、清除羟自由基[5]具有脑细胞功能活化剂的作用，而且还抗缺氧，增加机体的氧自由基清除能力，提高体内抗氧化酶的活性；同时稳定细胞膜，并通过其对羟自由基的清除作用参与保护细胞膜。上述作用机制与POCD的发生机制有明确关联，可以通过不同的途径来改善认知功能的损伤。

POCD一直是研究的热点之一，伴随着全球老龄化，医疗技术的进步，越来越多的老年人需要在全麻下进行手术治疗，术后POCD发生率增高，研究表明无认知功能障碍的老年患者每年发展为痴呆的比例是1%～2%，而发生POCD的老年人中有10%～15%最终发展为痴呆[6]。由此我们可以发现术后认知功能障碍与老年患者术后病情的转归、生存质量和存活时间有直接的关系。目前认为POCD与阿尔茨海默病有一些共同的病理基础[7]。POCD的药物治疗的主要目的在于保护神经元，最大限度地降低中枢系统的损伤，避免脑损伤。

我们对术后发生POCD的患者和未发生POCD的患者做了横向对此，发现在年龄、ASA分级、受教育年限上有统计学差异，这与国内外专家学者的结论是相符合的[8]。复合多种合并症如糖尿病、高血压以及冠心病的患者发生POCD的概率高。同时我们发现使用注射用盐酸甲氯芬酯可以促进麻醉后患者的清醒，清醒质量较好，减少在麻醉恢复室的时间。而且本研究发现注射用盐酸甲氯芬酯可以对POCD起到一定的预防作用，术前两组的对比认知功能相当，术后24、72 h以及出院前的POCD发生率实验组和对照组对比明显较低，而且以术后24 h的指标最为明显，统计学差异不明显可能由于用药时间不长，实验样本较小有关。应用盐酸甲氯芬酯可能是抗自由基，稳定神经细胞膜，改善了大脑的缺血缺氧状态，减轻了认知功能的破坏。

盐酸甲氯芬酯对术后早期认知功能障碍一定预防作用；同时有促进全麻后复苏的作用，拔管时间缩短且清醒状态较好。本次实验的局限性我们虽然在基本排除了手术、麻醉以及性别对患者的影响下进行，但是不能排除年龄、受教育水平以及合并症的影响，病例采集量偏小，用药方式是术后单次用药，只观察了术后早期认知功能的变化。