李 倩，余 敏，张 然，代 艳，杨 吟

(1.四川省绵阳市中心医院眼科，四川 绵阳 621000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院眼科，四川 成都 610072)

新生血管性青光眼(NVG)主要为视网膜缺血、炎症或缺血引起血管内皮细胞生长因子的释放，导致前房角新生血管增生所致。前房角的新生血管膜可阻塞小梁网，也可因新生血管牵拉导致房角粘连关闭，而导致高眼压等症状[1，2]。以往临床主要采用小梁切除术对此类NVG患者进行治疗，但其效果较为有限，相关资料显示，患者在术后其滤过泡区多存在不同程度纤维组织增生，阻塞滤过通道造成手术失败[3，4]。青光眼阀的出现，提高了新生血管型青光眼的手术成功率，但术后瘢痕组织的形成，术中、术后前房出血，堵塞引流管也是手术失败的重要原因之一，研究证实，血管内皮生长因子(VEGF)在NVG的发生发展中具有十分关键的作用。近年来有研究指出，在NVG手术前采用抗VEGF药物促进房角和虹膜新生血管消退可为手术奠定良好的基础[5，6]。本研究探讨在青光眼阀植入术基础上采用玻璃体腔内注射雷珠单抗联合全视网膜激光对此类患者的临床治疗价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2014年2月至2017年4月绵阳市中心医院收治的新生血管性青光眼患者61例，均为单眼病变，按照不同治疗方案分为观察组和对照组，两组患者及其家属均签署知情同意书。观察组40例，男28例，女12例，年龄34～75岁[(46.7±5.9)岁]；10例为视网膜静脉阻塞所致，23例为糖尿病视网膜病变所致，7例为颈动脉狭窄眼缺血综合征；II期21例，19例III期。对照组21例，男15例，女6例，年龄38～74岁[(45.9±6.4)岁]；6例为视网膜静脉阻塞所致，10例为糖尿病视网膜病变所致，4例为颈动脉狭窄眼缺血综合征；II期14例，III期6例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，本研究已通过本院伦理委员会审批。

1.2治疗方法对照组采用青光眼阀植入术进行治疗：患者行局部浸润麻醉，做以穹隆部为基底的颞上方结膜瓣；缝线牵引固定外直肌；0.4 g/L丝裂霉素C棉片放置于颞上方近赤道部球筋膜囊下4 min后取出，用200 ml生理盐水反复冲洗手术区结膜瓣，再做以角巩膜缘为基底、1/2巩膜厚度、3 mm×4 mm的矩形巩膜瓣；启动引流盘，将引流盘用6-0不可吸收线间断缝合2针固定于颞上方巩膜表面、上直肌与外直肌之间；在巩膜瓣下深层巩膜床做前房穿刺口，将引流管插入前房约2 mm；用10-0不可吸收缝线间断缝合巩膜瓣2针，8-0可吸收缝线间断缝合结膜瓣。观察组采用综合方案进行治疗：①玻璃体腔内雷珠单抗注射：行表面麻醉，穿刺前房缓慢放出液体，使眼压下降至正常水平附近。使用1 ml注射器取0.50 mg/0.05 ml雷珠单抗，在颞下方角膜缘后3.5 mm位置垂直于巩膜缓慢注入玻璃体腔。注射完成后，对眼压进行测量，若眼压仍在正常水平之上，则对角膜穿刺口进行压迫以释放房水。②青光眼阀植入术：操作步骤同对照组。③全视网膜光凝术：在术后3周内对患者进行全视网膜光凝术治疗，总点数为1500～2000点，分3～4次进行，曝光时间控制在0.1～0.3 s，光斑直径设定为200～300 μm，根据患者视网膜是否出现III级光斑对激光参数进行调整。

1.3观察指标[7，8]治疗效果评估：①完全控制：术后1个月内眼压控制在9～21 mmHg，且未应用青光眼治疗药物；②部分控制：术后1个月内仍使用青光眼治疗药物，且眼压控制在9～21 mmHg；③治疗失败：术后1个月仍应用青光眼治疗药物，但眼压仍在21 mmHg以上，需接受进一步治疗。其中完全控制+部分控制视为治疗有效。

1.4统计学方法采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术效果观察组总有效率高于对照组(χ2=7.563，P= 0.006)，见表1。

表1 两组手术治疗效果比较

2.2眼压变化由表2可见，两组治疗后眼压较术前均下降(P< 0.05)。观察组术后1周、1个月、3月时眼压均低于对照组(P< 0.05)。

表2 两组眼压变化比较 (mmHg)

2.3手术并发症由表3可见，观察组前房出血发生率低于对照组(P< 0.05)。

表3 两组并发症发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

NVG患者普遍伴随眼压升高和前房角新生血管增生，对视觉功能造成严重影响。相关资料显示，NVG主要为视网膜缺血缺氧造成视网膜组织中出现VEGF，诱发前房角新生血管和虹膜新生血管，从而造成小梁网阻塞和周边虹膜前黏连，引起青光眼[9，10]。NVG作为难治性青光眼的一种，使用常规降眼压药物往往无法有效改善患者症状，因此，目前临床多主张对NVG患者进行手术治疗。

青光眼阀植入术是一种常用的NVG治疗方法，可避免传统小梁切除术后纤维血管膜增生覆盖滤过道导致阻塞，而达到眼压降低的目的。但研究显示，由于青光眼阀植入术并未对造成视网膜缺血缺氧的根本原因进行纠正，患者眼内仍有大量VEGF，因此在术后一段时间内无法避免新生血管的形成，造成前房出血，堵塞引流管、玻璃体积血等[11]。随着近年来临床研究的逐渐深入，有报道指出，NVG的治疗应从眼压控制、原发疾病治疗和视网膜缺血状态消除三方面进行[12]。Mcclintock等研究证实，VEGF在NVG患者眼部新生血管形成中具有非常重要的作用[13]，因此，在治疗过程中应用抗VEGF药物对新生血管形成进行抑制，可有效提高手术治疗效果。相关报道指出，抗VEGF药物能使新生血管活动得到有效抑制，促使血管渗透性降低，对于血-视网膜屏障通透性的改善作用也是非常积极而有效的[14]。同时在新生血管性青光眼中，抗VEGF药物可促进前节新生血管的消退，有效抑制术中和术后前房出血，对于手术的顺利进行具有十分重要的意义。雷珠单抗作为一种抗VEGF药物，通过采用玻璃体腔内注射方式给药可更为有效地发挥药物的生物活性，并在注射后一周内行青光眼阀植入术[15]。本研究显示，术后1周观察组眼压及前房出血发生率低于对照组，表明在青光眼阀植入术前，行雷珠单抗玻璃体腔内注射可是NVG手术效果得到有效提高，增强了手术的安全性。

为进一步针对病因治疗，提高治疗效果，观察组患者在术后3周内接受全视网膜光凝治疗。Kobayashi等研究指出，全视网膜光凝治疗可有效降低VEGF水平[16]。相关资料表明，视网膜激光治疗可促进视网膜色素上皮合成并分泌尿激酶抑制剂[17]，从而对新生血管的形成造成抑制，对于眼底缺氧缺血状态的改善具有积极作用。通过联合玻璃体腔内雷珠单抗注射和全视网膜激光光凝治疗，可有效发挥二者的协同作用，对新生血管形成的抑制效果显著增强。本研究中观察组总治疗有效率高于对照组；在术后1月、3月时，观察组眼压均低于对照组，提示在青光眼阀植入术基础上采用玻璃体腔内注射雷珠单抗联合全视网膜激光光凝治疗可使手术治疗效果有效的提高，对于新生血管的抑制作用是十分积极的，为术后患者视力功能的改善奠定了良好的基础。

综上所述，采用玻璃体腔内注射雷珠单抗联合全视网膜激光光凝方式对新生血管性青光眼进行治疗，可有效对视网膜缺氧状态进行改善，抑制虹膜、房角、视网膜新生血管形成，为手术治疗奠定了良好的基础，有利于促进患者术后眼压恢复正常，对残余视功能的保护具有十分积极的作用，可广泛应用于临床。