赵小萍，黄光琴，周彩华

（杭州医学院，浙江 杭州 310053）

评判性思维（Critical thinking）也可译为批判性思维，是指个体运用已有的知识和经验，对出现的问题和解决方法进行选择，在反思的基础上进行分和推理，最终做出合理的判断和决策[1]。使用评判性思维能帮助护理人员在面临复杂的工作时进行正确的分析以及作出合理的推理和判断。20世纪80年代，英国、美国、加拿大等国家已经把培养学生的评判性思维能力作为高等教育的目标之一[2]。因此，在护理教育中如何培养出具有良好评判性思维能力的学生，是高校教师在教学中值得探讨的问题。我们在《内科护理》部分章节实施以团队为基础的教学（Teambased Learning， TBL），以培养学生的评判性思维能力。现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象

2012级三年制护理普高4个班共114名学生，其中女生110人，男生4人。

1.2 方法

1.2.1 确定TBL教学章节

学期初，内科护理教研组共同商讨并最终选取慢性肺源性心脏病病人的护理、心脏瓣膜病病人的护理、上消化道大量出血病人的护理等章节作为TBL教学内容，并将TBL章节的授课时间放在每一个系统末，以确保学生有能力进行课前预习和案例分析。

1.2.2 案例设计

针对每个教学内容设计5个案例，并设置与之相关的问题。以“上消化道大量出血病人的护理”为例，消化系统中消化性溃疡、肝硬化食道胃底静脉曲张破裂、急性胃炎等都会引起上消化道出血，因此会设计由不同疾病引起的出血案例，由于出血原因不同，处理方法也不同，因此可设置问题：“该患者的可能医疗诊断是什么？”“其出血的原因是什么？”“患者应采取何种止血措施？”“患者目前存在哪些护理问题？”“根据护理问题写出主要的护理措施”等。

1.2.3 具体教学实施[3]

根据护生的特点、内科护理大纲以及教学内容精心设计教学环节，主要分为3步：

（1）组建小组：以班级为单位进行分组，每班组成5个小组，每组5～6人，同时选出一个组长，负责组织组内成员的合作学习和最后的考评工作。

（2）课前预习：教师明确教学目的和要求，并提早一周将相关资料和案例发给学生。学生进行自学，并以小组的形式对案例进行讨论，对遇到的疑问和建议进行总结。

（3）课堂教学：每次120分钟，分为4步：①个人测验，题目为10道单选题，时间约15分钟，主要为基本概念及重点问题，目的在于考察学生的预习效果。②小组测验，题目以病例分析为主，共约25分钟，小组成员间可以进行讨论，但不能翻阅资料，最后确定答案。③案例讨论，时间约50分钟，案例在一周前已经布置给学生，课堂上每组随机抽取5个病例中的一个，每个小组选择代表汇报，其他小组可以提出不同的意见并说服对方。通过讨论、辩论和教师的启发共同寻找问题的答案。④教师分析、总结，约30分钟，教师针对讨论过程中没有明确结论或有分歧的问题给予分析，并对重点和难点进行简要梳理。

1.2.4 教学效果评价

TBL教学的评价由4部分组成，即小组测验成绩（30%）、个人测验成绩（20%）、个人对团队的贡献（20%）、团队课堂表现（30%）四部分。每一部分都有评分标准，所有成绩当堂打出。

在教学改革前后分别对学生进行了由香港理工大学彭美慈[4]等人翻译和修订的中文评判性思维量表（CTDI-CV）测评。该量表包括寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、批判性思维的自信心、求知欲、认知成熟度七个维度，每个维度包含10个条目，共计70个条目。每个维度分值为10分～60分，其中得分10分～30分表明没有相应的评判性思维能力；31分～40分表示中等水平；41分～50分表示相应维度的正性倾向；＞50分代表正性倾向强。CTDI-CV总分为70分～420分，＜210分表明负性评判性思维能力；210分～280分之间代表评判性思维能力中等；281分～350分代表正性评判性思维能力；＞350分表明评判性思维能力强。该量表具有良好的信效度，在国内已被广泛应用。每次发放问卷114份，回收114份，有效问卷114份，回收率和有效率均为100%。

1.2.5统计方法 所有数据都输入Excel，建立数据库，并经SPSS17.0软件包统计分析，以班级为单位采用配对t检验进行统计分析。

2 结 果

TBL教学前后护生评判性思维能力的改变见附表。

3 讨 论

从附表可知，在教学改革之前，护生的评判性思维能力总分为（269.88±4.81）分，比李德芳等[5]对高职护生的研究结果（274.30±36.30）分低，但是比黄金银等[6]的研究结果（242.68±21.29）分要高，均但处于中等水平。得分大于40分的维度有求知欲和分析能力，说明护生有评判性思维这些方面的正性倾向。教学改革后，护生在评判性思维能力总分（279.45±8.10）分上有所提高，与教改之前相比具有显著性差异，但仍处于中等水平。在求知欲、开放思想、认知成熟度这三个维度上都有明显提高，与教改前相比具有显著性差异（P＜0.05）。说明TBL教学改革有助于学生评判性思维能力的提高。

附表 教改前后护生评判性思维能力的比较（均数±标准差）

TBL是2002年美国教育学家Michaelsen在PBL的基础上改革创新的新型教学模式，在欧美等发达国家的医学院校中广泛应用并得到普遍认可[7-8]。近几年国内许多学者也积极尝试将该法应用于医学的基础和专业课程并取得了较好的教学效果[9-10]。何夏阳[11]提到，TBL教学通过课前自学、小组沟通讨论、课堂测验、案例分析、教师分析总结等环节，增强了学生的学习积极性和自学能力，促进了团队间的协作，并有效提高了学生的评判性思维能力和解决问题的能力；黄金银[6]等也提到由教师组织、学生主导的讨论会能充分调动学生的主动性和积极性，对护士评判性思维的发展有积极作用，与本研究的结果一致。

内科护理是一门重要的临床课程，该课程不仅要求学生掌握其基本知识，更注重其分析和解决问题能力的培养。在TBL教学的具体实践中，教师在案例的设计上以之前学过的疾病作为铺垫，再引出新知识，让学生开放思想，从多角度、多层面去思考问题。学生需要提前预习课堂内容，为保证预习效果，我们通过课堂个人测验和小组测验来促进学生的学习责任心。对于老师给定的五个案例，学生们会事先进行分析，主动查阅相关学习资料进行推理并和小组的其他成员交换意见，小组间的讨论辩论可使众人的观点和智慧碰撞而产生火花，学生可从中相互学习。这个学习的过程与评判性思维认知的过程：质疑-分析-推理-评价-创新相似。学生最终在主动学习、讨论式学习和互学互教的拓展性学习中提高评判性思维能力。

但我们同时也看到，在寻找真相、分析能力、系统化能力、批判性思维的自信心这四个维度上，护生在教改前后的得分没有统计学差异，说明影响学生的评判性思维的因素还有非常多，比如有调查提到[12]，教师的行为对护生评判性思维能力的提高影响非常大， 相同的内容由不同教师讲授时， 对学生评判性思维的影响有差异。黄金银[6]等也提到喜欢结交朋友、担任学生干部时间与护生的评判性思维能力相关，说明护生评判性思维能力的培养是一个长期以及多方共同协作的过程。因此，作为一名教师，首先要提高自身的教学水平，具质疑的精神，多采用以学生为中心的教学方法，比如TBL教学法、PBL教学法、角色扮演法等，鼓励学生提出不同的意见，开放思想，激发学生的求知欲，让学生学会充分利用各种教学资源；在生活中，可以和学生做好朋友，多和学生聊聊专业相关问题以利于开阔学生的视野，提高学生对事情的认知成熟度，最终有效提高评判性思维能力。