程慧琴 石济顺 陈远虹 管佳希 刘辉

摘 要 目的：探索在家庭医生签约管理的基础上通过预约积分制吸引糖尿病患者主动参与管理的模式。方法：在2015年10月1日至2017年9月30日的3年间对社区6个家庭医生工作站所有在册管理的糖尿病患者实行预约积分制管理，评估糖尿病患者的服药依从性和血糖控制情况。结果：在家庭医生预约积分制管理后1年和2年的预约积分管理的糖尿病人数分别为1 043人（23.8%）和2 527人（47.1%）；在家庭医生预约积分制管理前、管理后1年和2年在管糖尿病患者的规范随访率分别为69.92%、83.12%和87.56%，在管糖尿病患者血糖控制率分别为45.4%、59.5%和64.0%，患者的服药依从性和健康教育参与率都有明显提高，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：以提升患者主动参与意识为手段的预约积分制管理模式可改善社区糖尿病患者规范管理率和控制率，提高社区糖尿病管理质量。

关键词 家庭医生责任制；社区管理；糖尿病；预约积分制

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）06-0046-03

Preliminary study of community diabetic appointment points system management mode based on family doctor responsibility system

CHENG Huiqin， SHI Jishun， CHEN Yuanhong， GUAN Jiaxi， LIU Hui（Prevention and Health Care Section of Daqiao Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200090， China）

ABSTRACT Objective： To explore the mode of attracting diabetic patients to participate actively in the management through appointment points system management mode on the basis of contract management of family doctors. Methods： During the three-year period from October 1， 2015 to September 30， 2017， all registered diabetic patients in six family doctor workstations in the community were managed by appointment points system management mode， and the medication compliance and blood sugar control of diabetic patients were evaluated. Results： The numbers of diabetes patients managed by the family doctors with appointment points system after one-year and two-year were 1 043 （23.8%） and 2 527 （47.1%）， respectively； the standardized follow-up rates of patients with diabetes mellitus before the family doctors appointment points system management， 1 year and 2 years after management were 69.92%， 83.12% and 87.56%， respectively， the glycemic control rates in patients with diabetes in the management were 45.4%， 59.5% and 64.0%， respectively， medication compliance and health education participation rate of the patients were significantly improved， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The appointment points system management mode， which enhances patients active participation and consciousness as a means， can improve the standard management rate and control rate of community diabetes patients， and improve the quality of diabetes management in the community.

KEY WORDS family doctor responsibility system； community management； diabetes； appointment points system

社區糖尿病管理包括健康教育、饮食控制、运动治疗、药物治疗、血糖监测五个方面[1-3]。经过完善的社区管理能够使糖尿病患者对疾病知识有更加全面、正确的了解，可提高自我管理水平[4]，有助于将血糖控制在正常范围内，减缓病情进一步发展。本项目旨在探索采用预约积分制管理机制管理社区糖尿病患者的效果。

1 对象与方法

1.1 对象

以2014年10月1日至2017年9月30日所有在上海大桥社区在册管理的糖尿病患者为研究对象。纳入标准：（1）大桥社区常住居民，明確诊断为1型或2型糖尿病患者；（2）行动方便，能自行完成相关问卷者；（3）无严重心、肝、肾及其他系统疾病和无精神系统障碍者。排除标准：（1）流动性较大，非长期居住本辖区患者；（2）合并有严重心、肝、肾及其他系统疾病或有精神障碍者；（3）行动不便，不愿参与社区活动者。2015至2017年三年在册管理的糖尿病患者数分别为4 288人、4 378人、5 369人。

1.2 管理方法

从2015年10月开始，社区6个家庭医生工作站的医生对符合纳入标准的在册管理糖尿病患者通过门诊或社区随访发放预约积分制管理的通知，引导患者每季度1次按签约医生预约日期来门诊就诊或完成社区随访，记录患者服药依从性、血糖监测，糖化血红蛋白检测结果和社区健康宣教参与情况，并给予相应的分值，按不同分值给予不同礼品发放。以累积积分和发放礼品为手段吸引患者规范随访和参与社区健康教育。以上一个年度10月1日至下一个年度9月30日为一个考核年度。在每个年度末评估参与预约管理患者1年内服药依从性、血糖检测、定期随访和健康教育参与等情况。

健康教育讲座每季度在家庭医生工作站定期举行，聘请糖尿病领域专家或由家庭医生主讲，内容主要涉及糖尿病的发病机理、发展过程、糖尿病的症状和体征、并发症以及如何进行自我管理等。凡参加健康教育者计入1分；根据患者空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白的检测记录，每季度检测1项按1分计，不累计积分。积分兑换原则：2分以下者，无礼品；2～4分者，一阶礼品；5～6分者，二阶礼品；7～8分者，三阶礼品。

1.3 评价指标

在3年的观察期内，每年记录患者管理年度最后一次血糖检测指标，包括空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白等，同时计算管理年糖尿病患者的服药依从性、规范随访率、血糖控制率及健康教育参与率。

1.3.1 服药依从性

服药依从性判定采用Morisky 1986年编制的自我服药依从性问卷（Morisky self-reported adherence questionnaire，MAQ）[5]，MAQ共有4个问题：（1）你是否有忘记服药的经历？（2）你是否有时不注意服药？（3）当你自觉症状得到改善时，是否曾停止服药？（4）当你自觉症状变坏时，是否曾停止服药？回答“是”记0分，回答“否”记1分，最后累计总分。得分范围为0～4分，4分为依从性佳，有一项回答“是”即表示依从性差。

1.3.2 规范管理率和血糖控制率

每个年度评价糖尿病患者的规范随访率，在管糖尿病患者血糖控制率，空腹血糖、糖化血红蛋白、餐后2 h血糖的检测结果，患者服药依从性及年度健康教育参与率。规范管理率=规范管理人数/实际管理人数×100%（规范管理人数是指实际管理人数在统计年段内按要求规范随访的人数）；血糖控制率=血糖控制达标人数/规范管理人数（定期随访）×100%

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 预约积分制实施情况

2015至2017年三个管理年度在册管理的糖尿病病人数分别为4 288人、4 378人及5 369人。2016和2017年纳入预约积分制管理的人数分别为1 043人和2 527人，分别占当年度管理人数的23.8%和47.1%。

2.2 预约积分制实施前后在管糖尿病患者管理情况

经过家庭医生预约积分制管理1年和2年，在管糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白均比管理前有明显下降，差异具有统计学意义（P<0.05）。服药依从性、规范随访率、血糖控制率、健康教育参与率也均有明显提高，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

在经过家庭医生预约积分制管理后，每年度在管糖尿病患者的服药依从性、规范随访率、健康教育参与率都有明显提高；患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白以及患者血糖控制率均较管理前有明显改善，管理2年的效果更加明显。结果说明，为社区糖尿病患者提供科学管理模式能增强糖尿病患者的自我管理能力，提高血糖控制水平，有助于延缓糖尿病并发症的发生，从而提高糖尿病患者生活质量[6]。

本次研究结果显示，以提升患者主动参与意识为手段的管理模式对社区糖尿病患者的血糖控制是有效的，同时对家庭医生开展社区糖尿病患者签约管理也有一定促进作用。但预约积分制这种以发放礼品为主的刺激手段需要长期的经费支撑，还需进一步探索转化激励的手段。糖尿病作为慢性疾病在短时间内难以观察到并发症引发的严重后果，而长期患病会使患者产生懈怠、懒惰情绪和服药依从性下降，导致疾病逐渐加重，因此，实施合理的社区糖尿病管理手段，不仅能促进患者的血糖有效控制，也将有助于减轻社区家庭医生的管理工作负荷。

参考文献

[1] 李琰华， 杨佳琦， 黄晓玲， 等. 基于社区的2 型糖尿病强化管理的研究与应用[J]. 中华健康管理学杂志， 2014， 8（2）： 103-105.

[2] 沈丹文， 王超， 卢海清， 等. 2 型糖尿病患者强化管理与治疗效果观察[J]. 航空航天医药， 2010， 11（9）： 1642-1643.

[3] 叶东海， 范小萍， 刘艳芬， 等. 加强社区糖尿病患者精细管理，努力实现达标[J]. 中国医药导报， 2011， 8（17）： 153-155.

[4] 黄东英， 张一丹. 2 型糖尿病高龄患者实施整体护理的护理研究[J]. 中国医学创新， 2014， 11（6）： 57-58.

[5] Morisky DE， Green LW， Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-report measure of medication adherence[J]. Med Care， 1986， 24（1）： 67-74

[6] 耿志强， 张启龙， 张敬， 等. 糖尿病社区管理模式研究[J].河北医学， 2015， 21（12）： 2091-2093.