向仁雪,李晨晨,吴春曦,张 强,赵树铭,吴建君，2

(1.陆军军医大学第一附属医院输血科，重庆 400038；2.重庆市沙坪坝区人民医院 400030)

体外膜肺氧合(ECMO)是将血液从体内引到经膜肺氧合后再用血泵或体外循环机将血液灌入体内的治疗技术，对一些呼吸或循环衰竭的患者可得到有效的支持治疗，使心肺脏器得到充分的休息，为心肺功能的恢复赢得宝贵的时间[1-2]。血浆置换术(PE)是将患者的血液引流出，通过血细胞分离机将血浆和血细胞成分分离，弃去含有病理成分的血浆部分，并将细胞成分和等量的血浆替代品输回体内，以清除体内致病因子(如自身抗体、免疫复合物、与蛋白相结合的毒物等)，达到治疗或联合治疗多种疾病的技术[3]。在一些特殊情况下，常规内科治疗效果不明显时可将二者联合应用，ECMO联合PE可及时提供更强的心肺辅助治疗手段，明显改善患者症状。本研究探讨1例重症风湿性心脏病(简称风心病)合并心力衰竭的患者采用ECMO联合PE辅助治疗，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 患者，女性，51岁，因“活动后气促、心悸10+年，加重伴咳嗽3月”入院。患者10+年前无明显诱因反复出现活动后气促、心悸，上坡活动量增加时症状明显，休息后可缓解，不伴胸痛、肢体放射痛，无头晕等不适，在外院诊断为风心病，多次给予对症治疗后好转出院，病程中病情反复并逐渐加重。2016年12月患者初因感冒后上述症状加重，伴咳嗽，不能平卧，双下肢轻度水肿，无头晕，再次到当地医院住院治疗(具体治疗不详)，症状缓解不明显，患者入陆军军医大学第一附属医院心外科住院治疗。入科时查体：体温36.3 ℃，呼吸20次/分，脉搏66次/分，血压134/83 mm Hg；神志清楚，皮肤黄染，颈静脉正常，肝静脉回流征阴性，呼吸平稳，呼吸动度两侧对称，双肺呼吸音清晰对称；心前区无隆起，心尖搏动正常，心界叩诊向左下扩大，心率90次/分，心律不齐、房颤，心音强弱不等，心前区可闻及3/6级收缩期杂音及舒张期杂音，无心包摩擦音，余无特殊。

外院辅助检查心脏超声示：风心病，二尖瓣重度狭窄，肺动脉高压。初步诊断为：风心病；二尖瓣重度狭窄并重度关闭不全；三尖瓣重度关闭不全；左房血栓；肺动脉高压，心房纤颤；心功能Ⅲ级。入院后完善血常规、肝肾功、抗“O”+类风湿因子、输血前ICT、乙肝两对半等相关辅助检查，排除术前禁忌证。2017年3月24日在全身麻醉并体外循环下行二尖瓣置换术+三尖瓣成行形环植入术+左房折叠术。术后第1天，患者病情急剧变化，血压不平衡，静脉压高，乳酸持续升高，立即给予安置心包引流管排除积液，血压仍低，考虑急性心力衰竭导致循环不稳定，给予大量血管活性药物维持血压、强心、利尿等对症处理后，患者病情好转不明显，为保护患者心肺功能，挽救患者生命，拟行ECMO安置术。辅助检查：肌酐97.6 μmol/L，总胆红素174 μmol/L，间接胆红素89.88 μmol/L，直接胆红素100.80 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶165.20 IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶319.9 IU/L，考虑肝肾功能受损，为了保护肝肾功能给予PE联合治疗。

1.2方法 患者在床旁行ECMO安置术，操作过程顺利，流速设为3.5 L/min,平均动脉压为70 mm Hg，氧饱和度100%。吸氧吸氧浓度5 L/min，呼吸机辅助呼吸。在ECMO联合PE治疗过程中需抗凝及生命体征监测。采用股动脉置管连接至ECMO系统(ECMO配套耗材)进行治疗，同时采用股静脉置管连接血浆置换机行PE联合支持治疗。PE术前输入0.9% NS 250 mL+10%葡萄糖酸钙30 mL降低抗凝剂反应。血管通路采用股静脉置管采集，血流速度为30～60 mL/min,每次置换出血浆1 000 mL左右，持续2～4 h(南格尔NGL XJC2000，配套耗材)。根据患者病情制定置换量为1 000 mL血浆，置换液用羟乙基淀粉500 mL静脉输入，40～60滴/分钟输入，根据患者病情调整输注速度，常规500 mL/h，置换后再输注新鲜冰冻血浆500～600 mL。患者共进行3次PE治疗,1次/天，连续3 d，治疗过程顺利。

2 结 果

术后第4天，患者成功脱机，继续呼吸机辅助呼吸，吸氧浓度5 L/min，经皮血氧饱和度100%，生命体征平稳，可适当下床活动，体温37.3 ℃，呼吸18次/分，血压137/57 mm Hg，心率98次/分，肝肾功能指标明显下降，部分指标趋于正常，见表1。

表1 ECMO联合PE治疗后患者各临床指标分析

3 讨 论

大多数风心病患者有风湿热病史，急性风湿热患者与A组链球菌引起的免疫反应相关，主要的病理改变是瓣膜交界粘连，瓣叶增厚，瓣口变形和狭窄，腱索缩短融合，病程后期出现钙化，瓣叶活动受限，95%的风湿热和风心病病例发生在发展中国家。风湿热的遗传易感性已经明确，某些具有人类白细胞抗原(HLA)Ⅱ类等位基因和单倍抗体的人群与发生风心病的风险显著关联，尤其在二尖瓣病变的患者中更明显。据相关数据表明，有40%的风心病患者最终发展为二尖瓣狭窄,有部分患者同时合并三尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、肺动脉狭窄等多个瓣膜受损，形成联合瓣膜病，又称多瓣膜病，病情迅速发展，心脏射血分数明显降低，患者活动后心悸、气促明显，如果不及时救治，最终发展成心力衰竭和呼吸循环衰竭[4]。ECMO是一种抢救垂危患者替代肺氧合的新技术，可应用于呼吸循环衰竭的治疗，已经得到广泛认可[5-7]。PE属于物理型分离技术，清除有害的物质范围广泛，可直接有效地清除毒性物质，不仅包括大分子物质，还包括中小分子物质。同时输入的血浆还补充了肝功能不全或肝脏损害患者缺乏的凝血因子、调理素、清蛋白等多种生物活性物质，在肝功能不全期，使肝脏得以充分休息。ECMO联合PE治疗，则可明显改善心肺功能及肝肾功能，为临床进一步治疗赢得更多的时间和机会。本研究显示，治疗后患者的总胆红素等肝功能指标有明显的下降，凝血功能亦得到改善。在进行PE血液采集过程中，应严格执行无菌原则，严密监测生命体征、血压、呼吸、心率、氧饱和度等。本院对该患者顺利完成3次PE治疗，术后取得满意的效果。ECMO的技术和设备逐渐走向成熟，为患者提供了更多的抢救时间，可成功挽救危重患者的生命[2]。随着ECMO应用数量的增加和管理经验的积累，我国ECMO救治的成功率也在逐步提高[8]，随着医学技术的发展，ECMO和PE技术在临床上可以得到更为广泛的应用。