崔发强,尹天英,魏正强

(1.陕西省汉中市中心医院肝胆外科 723000；2.陕西省汉中市中心医院麻醉科 723000；3.重庆医科大学附属第一医院普通外科 400016)

急性胰腺炎(AP)是多种因素导致胰腺内的胰蛋白酶被激活，引起胰腺出血、水肿、自身组织消化等一系列炎性反应[1]。重症急性胰腺炎(SAP)会出现胰腺坏死、腹膜炎、休克、多器官功能障碍综合征(MODS)，具有并发症多、病情凶险、病死率高等特点。目前持续血液滤过是治疗SAP的首选治疗手段，其可有效清除血液循环中的内毒素(ET)、炎性因子，调节酸碱、电解质平衡，改善脏器功能[2]。生长抑素可有效抑制胰酶的分泌，阻止炎性因子的释放，使Oddi括约肌松弛，促进胰液和胆汁的排出，是临床治疗AP的重要药物[3]。本文探讨持续血液滤过联合生长抑素对SAP患者肠道黏膜功能和细胞炎性因子的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年1月至2015年11月在陕西省汉中市中心医院住院治疗的110例SAP患者为研究对象。纳入标准：均符合2013年《中国急性胰腺炎诊治指南》中的相关标准[4]；本研究经伦理委员会批准；患者均签署知情同意书。排除标准：脓毒症引起的胰腺炎；合并胆道梗阻；严重心、肝、肾等脏器疾病；高血压、糖尿病等心血管疾病；血液系统、免疫系统及肿瘤疾病；精神疾病；妊娠或哺乳期妇女；对研究药物过敏。将患者分为观察组和对照组，每组55例。观察组男36例，女19例，年龄23～65岁，平均(48.13±6.24)岁，病程5～32 h，平均(17.2±4.8)h；发病原因：胆源性28例，高血脂症12例，酒精性9例，暴饮暴食6例。对照组男37例，女18例，年龄24～64岁，平均(48.75±6.01)岁，病程4～33 h，平均(17.5±5.2)h；发病原因：胆源性26例，高血脂症13例，酒精性11例，暴饮暴食5例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 两组患者均进行常规治疗，包括禁食、营养支持、维持机体酸碱平衡和水电解质平衡、抗感染、胃肠减压、重症监护等。对照组采用连续静-静脉持续血液滤过治疗(设备：GAMBRO公司持续血液净化装置，过滤器：费森尤斯生产的AV600S聚砜膜血滤器)。通过穿刺股静脉建立通道，用枸椽酸进行抗凝。置换液为医院配制，用生理盐水预冲洗管路，500 mL肝素盐水闭路循环。无出血倾向用普通肝素抗凝，首剂量0.3～0.5 mg/kg，持续速度2～10 mg/h；有出血倾向用低分子肝素抗凝，首剂量2 000～3 000 IU，持续速度500 IU/h。患者从发病开始连续治疗3 d，根据具体病情改用间断血滤或停用。观察组在对照组基础上加用生长抑素治疗，将3 mg生长抑素于100 mL生理盐水混匀，以250 μg/h速度持续泵入。两组疗程均为10 d。

1.3观察指标 临床疗效：治疗结束后，根据疗效标准进行评价。临床症状改善时间：治疗过程中记录两组患者腹痛缓解、腹胀消失、恶心呕吐消失时间及住院时间。肠黏膜功能：两组患者在治疗前后，抽取清晨空腹静脉血8 mL，以3 000 r/min离心15 min，分离获得血清，分为两份置于-80 ℃保存待检。二胺氧化酶(DAO)、D-乳糖(D-lactate)采用酶联免疫吸附法检测(试剂盒分别为武汉尔生科技股份有限公司、上海必优生物科技有限公司)，ET采用鲎试剂比浊法检测(试剂盒为上海润成生物科技有限公司，设备为岛津Uv2401型紫外分光光度计)。胃肠道功能评分：参照1995年庐山会议标准[5]，0分为肠鸣音无减弱，排便、消化功能均正常；1分为肠鸣音减弱或消失，无法自主排便；2分为肠鸣音减弱或消失，服泻药后无自主排便；3分为肠鸣音减弱或消失，灌肠后仍无自主排便；4分为肠鸣音减弱或消失，使用多种治疗方法仍无法自主排便。血清生化指标：脂肪酶(LPS)和淀粉酶(AMY)采用比色法检测(试剂盒为南京建成生物工程研究所)，采用美国贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪检测白细胞(WBC)，白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α (TNF-α)采用酶联免疫吸附法检测(试剂盒为上海超研生物科技有限公司)。不良反应发生情况：在整个治疗过程中，观察两组患者不良反应情况，如恶心、眩晕、脸红。

1.4疗效评价 根据《临床诊疗指南》中相关标准进行评价[6]。显效：腹痛、腹胀等临床症状基本消失，CT显示胰腺无病变，淀粉酶、脂肪酶恢复正常；有效：腹痛、腹胀等临床症状明显改善，CT显示胰腺水肿明显减轻，淀粉酶、脂肪酶明显降低；无效：临床症状无任何改善，甚至加重。显效率+有效率=总有效率。

2 结 果

2.1临床疗效 观察组患者总有效率(94.5%)明显高于对照组(72.7%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2临床症状改善时间 治疗后，观察组患者腹痛缓解、腹胀消失、恶心呕吐消失时间，以及住院时间均明显少于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3肠黏膜功能 治疗前两组患者胃肠道功能评分、DAO、D-lactate、ET差异无统计学意义(P>0.05)；治疗前后两组患者胃肠道功能评分、DAO、D-lactate、ET差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后，观察组患者胃肠道功能评分、DAO、D-lactate、ET均明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

2.4血清生化指标 治疗前两组患者血清LPS、AMY、WBC、IL-6、TNF-α差异无统计学意义(P>0.05)；治疗前后两组患者血清LPS、AMY、WBC、IL-6、TNF-α水平差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后，观察组患者血清LPS、AMY、WBC、IL-6、TNF-α水平均明显低于对照组(P<0.05)，见表4。

2.5不良反应发生情况 患者出现恶心、眩晕、脸红观察组6例，对照组4例，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者临床症状改善时间比较

表3 两组患者肠黏膜功能比较

表4 两组患者血清生化指标比较

3 讨 论

SAP的主要发生机制是胰蛋白酶活化导致的胰腺阻止自身消化，以及胰蛋白酶进入血液循环使大量炎性因子释放，引起全身炎症反应综合征(SIRS)及MODS[7]。SAP很容易发生继续性感染、胰腺脓肿、休克、脏器衰竭等多种并发症，预后差，病死率较高，因此寻找一种治疗SAP的有效方案非常重要。

持续血液滤过主要是通过血液透析装置将患者体内的血液引到体外，清除血液中的毒素，达到净化血液目的，产生治疗疾病的效果[8]。连续静-静脉血液滤过治疗是一种较为新型的体外循环血液净化方案，相比于传统血液净化，其具有血流动力学更加稳定、有利于积极营养支持等优点[9]。通过持续血液滤过治疗，可以持续补充机体缺乏的电解质、碱基，清除CRP、IL、补体、血小板活化因子等炎性物质，减少炎性反应对机体各器官的损害，纠正电解质、水及酸碱平衡，维持机体内稳态，对SAP患者SIRS及MODS的阻止和逆转起重要作用。

生长抑素是一种人工合成的环状多肽，其对于SAP的主要作用机制是可抑制胰酶的活性及其分泌，降低对胰腺组织的消化作用；使Oddi括约肌松弛，促进胰液和胆汁的排出；可降低血小板活化因子水平，抑制毛细血管外渗；促进肝脏网状内皮系统的吞噬作用，使ET水平降低，改善全身炎性反应[10]。因此，生长抑素通过抑制腺苷酸环化酶(AC)活性，减少胰腺的外分泌功能，使血液中淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶等胰酶含量降低，从而缓解临床症状，控制病情发展。

本研究结果表明，观察组患者总有效率(94.5%)明显高于对照组(72.7%)，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者腹痛缓解、腹胀消失、恶心呕吐消失时间，以及住院时间均明显少于对照组(P<0.05)。说明持续血液滤过联合生长抑素对SAP的疗效明显，持续血液滤过通过清除毒素、维持内稳态减轻机体炎性反应，而生长抑素则通过抑制胰酶活性、降低ET水平、维持肠道黏膜正常功能，协同改善SAP患者临床症状，快速达到治疗目的。

SAP患者很容易出现肠黏膜屏障功能障碍，会引起继发性感染，诱发和加剧SIRS和MODS，这是导致SAP发生死亡的重要原因。DAO是具有高度活性的细胞内酶，可以反映小肠黏膜屏障的完整性和损伤情况，其活性水平与肠黏膜受损程度呈正比[11]。D-lactate是肠道固有的细菌代谢产物，当肠黏膜受损时，可导致D-lactate进入血液循环，水平明显提高。在正常情况下，胃肠道的细菌和ET难以进入血液循环，当发生胃肠道功能障碍时，肠源性ET移位进入血液循环，引起ET血症。有研究表明[12]，生长抑素可以促进肠道谷氨酰胺对酶活性的利用，进而维持正常的肠道黏膜形态和结构，同时还可有效降低ET、炎性因子水平，减少对肠黏膜屏障的损害。本研究显示观察组患者胃肠道功能评分、DAO、D-lactate、ET均明显低于对照组(P<0.05)。说明经过持续血液滤过联合生长抑素治疗，患者的肠道功能得到有效改善，肠黏膜功能逐渐好转，有利于病情的快速恢复。

AMY是一种由唾液腺和胰腺分泌的酶，主要功能是分解消化多糖。LPS也来源于胰腺，主要功能是分解三酰甘油。当发生胰腺炎时，胰腺腺泡细胞的通透性发生改变，LPS和AMY被释放进入血液，导致血清LPS和AMY水平异常上升，因此LPS和AMY是诊断AP的常用生化指标[13]。IL-6是一种白细胞趋化因子，可通过加速、放大炎性反应直接对组织器官造成损害，与SAP严重程度呈正比。TNF-α是重要的炎症因子，可导致中性粒细胞和单核细胞的黏附和浸润，增加毛细血管通透性，对组织造成损害[14]。本研究显示，观察组患者血清LPS、AMY、WBC、IL-6、TNF-α水平均明显低于对照组(P<0.05)。说明两种方法联合治疗能明显降低患者的炎性程度，减轻炎性因子对组织器官的损害，减少全身并发症的产生，有效缓解病情。另外，两组患者不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。说明两种方法联合安全可靠，不会明显增加不良反应的发生。

综上所述，持续血液滤过联合生长抑素可有效改善SAP患者的肠道黏膜功能，降低炎性指标，缓解临床症状。