李 娟，赵雪姣，周 莹，田 芳，潘 慧

(贵州省人民医院，贵阳 550002)

脑卒中后尿失禁属于神经源性尿失禁，是脑卒中常见的严重并发症之一,发病率和致死率极高[1-3]，可在多个方面严重干扰脑卒中患者的康复[4]，如导致压疮发生、尿路感染、孤独抑郁、影响社交活动等，是脑卒中预后不良的独立危险因素[5]。脑卒中后尿失禁在降低患者生活质量的同时，也给家庭和社会带来沉重的负担，已成为国际关注的卫生问题。目前国外多位学者研究报道，盆底肌训练对脑卒中后尿失禁有一定的治疗效果[6-7]，并被推荐作为尿失禁患者的首要治疗措施。该训练指患者有意识地反复收缩盆底肌群，使盆底肌张力加强，为尿道、膀胱、子宫和直肠提供支撑作用；同时增强尿道括约肌的力量，增加尿道阻力，提高控尿能力，以恢复盆底肌功能，预防和治疗尿失禁[8]。而国内大量的研究集中在脑卒中的进展和治疗上，很少关注脑卒中后尿失禁的问题，少见对脑卒中后尿失禁患者康复及护理干预方面的研究。因此，本研究探讨盆底肌训练在脑卒中后尿失禁住院患者中的治疗效果及远期疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年12月至2017年10月贵阳市3家三级甲等综合医院脑卒中后尿失禁住院患者95例为研究对象，采用随机数字表分为试验组(47例)及对照组(48例)。纳入标准：(1)符合第四届全国脑血管病会议通过的各类脑血管病诊断标准，诊断为脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血，均经颅脑CT或MRI扫描证实；(2)年龄18～80岁，男女不限；(3)经国际尿失禁咨询委员会问卷简表(ICI-Q-SF)诊断为尿失禁[9]；(4)既往无泌尿系手术史。 排除标准：(1)中风前即有尿失禁；(2)意识及认知障碍；(3)患有其他脑部疾病和脊髓疾病如帕金森病、多系统变性、老年性痴呆等；(4)有泌尿系统感染。其中试验组中1例死亡，3例出院；对照组4例出院。剔除脱落病例后，试验组43例，对照组44例完成本研究。查询相关文献[10-11]，制定干预时间为4周。本研究经伦理委员会批准，患者及家属知情同意。

1.2治疗方法

1.2.1对照组 给予一般护理措施。保持床单位干净整洁，提高患者舒适度；保持会阴部皮肤清洁干爽，必要时涂皮肤保护膜，防止感染及压疮发生。根据病情采取相应的保护措施，如男性患者可使用尿套、集尿袋，女性患者使用尿塾、集尿器或留置尿管等。留置尿管期间，注意保持尿道口清洁，并定时开放或夹闭尿管。导尿管定期更换，并指导患者养成定时排尿的习惯。

1.2.2试验组 在对照组基础上加用盆底肌训练。参照中国康复医学会康复护理专业委员会制定的《神经源性膀胱指南版》[12]推荐的盆底肌训练方法，由5名经过系统培训学习的责任护士专门对本组患者进行系统的、标准的指导，介绍训练的目的、方法及需要注意的问题等。在整个试验期间，责任护士要随时跟踪患者盆底肌训练执行情况，主动与患者交谈，解答患者及家属的疑问，消除其顾虑及恐惧，引导患者积极主动参与训练。试验方法：指导患者在不收缩腹部和臀部肌肉及下肢的情况下自主收缩盆底肌肉(会阴及肛门括约肌)。每次收缩维持5～10 s，每组10～20次，每日3～8组。在指导患者呼吸训练时，嘱患者吸气时尽量收缩肛门周围肌肉，并使用引导式的话语帮助患者维持收缩肛门的动作(5～10 s)，如让患者想象自己尿急，但找不到卫生间时憋尿的情形(想象疗法)。呼气时放松，每天可进行数次。指导患者坐在椅子上时，想象自己正在阻止肛门排气或排便，然后缓慢地把肛门、阴道、尿道周围等盆底肌肉收缩上提，约10 s后缓慢放松，每天可进行数次。若病情允许，指导患者在排尿时，中途可以有意识地收缩盆底肌群，使尿流中断，如此反复排尿、止尿，重复多次，使盆底肌肉得到锻炼。

针对文化程度较低的患者，鼓励家属参与，并通过图册、模型、视频等方式，反复详细为患者及家属讲解盆底生理结构、盆底肌训练方法及注意事项，同时配合演示，运用通俗易懂的引导方式指导患者进行以上训练。

1.3评价方法

1.3.1一般资料调查表 参照相关指南，结合国内外文献及专家建议自行编制，内容包括：性别、年龄、文化程度、医疗报销、长期照顾者、脑卒中类型、脑卒中时期、是否留置尿管等。

1.3.2排尿日记 采用中国康复医学会康复护理专业委员会制定的《神经源性膀胱指南版》[13]推荐的排尿日记。嘱患者在干预前3 d开始详细记录排尿情况，干预后连续记录3 d以上，包括每次漏尿量、白天排尿次数、夜间排尿次数、尿失禁次数等，以判定尿失禁严重程度及疗效。其中白天时间为07：00-23：00，晚上时间为23：00-07：00。不能自行记录的由患者口述，请家属或陪护据实记录。

1.3.3疗效评价 根据记录的排尿日记采用4级评定[13]。痊愈(0级)：小便前有尿意感，并完全能控制排尿过程；显效(1～2级)：小便基本能控制，偶尔尿失禁；有效(3级)：小便时有尿意，偶尔能控制，但不巩固；无效：干预前后无变化。

1.3.4ICI-Q-SF评分 中文版由陈泽波等[14]翻译并再次有效化，3个有分值问题的Cronbach′s alpha(a)系数为0.81，且稳定性良好，具有良好的信效度。主要用于评价尿失禁严重程度及对患者生活质量的影响。此问卷包括4个项目，其中3项的总分构成ICI-Q-SF评分。这3个项目分别是漏尿的频率(0～5分)、漏尿的量(0～6分)和尿失禁对生活质量的影响(0～10分)。第4项不评分的问题是引起尿失禁原因的自我诊断。根据此问卷得分分为3个等级，轻度小于7分，中度7～14分，重度大于14分[15]，最低0分，最高21分，得分越高，尿失禁程度越严重。

1.3.5数据收集 收集资料人员经统一培训，在做好患者或家属的解释并取得知情同意的情况下，由3名(每院1名)护士于干预前及干预4周后分别发放问卷逐项填写。对于不能自行完成问卷者，由家属或陪护协助完成。填表时间30 min，所有问卷当场回收。人口学基本资料和病史从病历中获得。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者排尿情况

P1：试验组干预前后比较；P2：对照组干预前后比较；P3：两组干预前比较；P4:两组干预后比较

2 结 果

2.1研究对象基线资料比较 两组患者脑卒中类型、病灶、病灶部位、干预前ICI-Q-SF评分等差异均无统计学意义，具有可比性(P>0.05)，见表1。

2.2排尿情况 干预前，两组患者白天排尿次数、夜间排尿次数及尿失禁次数差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后试验组患者白天排尿次数明显低于干预前(P<0.01)，白天排尿次数、尿失禁次数明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3ICI-Q-SF评分 干预后试验组患者ICI-Q-SF评分较干预前明显降低，较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组干预前后无明显变化(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者ICI-Q-SF评分比较分)

P1:试验组干预前后比较；P2:对照组干预前后比较；P3：两组干预后比较

2.4尿失禁疗效评价 试验组痊愈7例，显效12例，有效14例，无效10例，有效率为76.74%；对照组痊愈4例，显效9例，有效10例，无效21例，有效率为52.27%；两组间尿失禁的疗效差异有统计学意义(χ2=7.634，P<0.05)。

3 讨 论

文献报道，国外脑卒中后尿失禁发生率高达32%～79%[1]，国内为38%～60%[2]。长期漏尿使皮肤持续受到浸泡和刺激，易出现红肿、湿疹、溃烂及压疮；很多患者认为导致尿失禁的原因是由于自己过多的饮水、摄入液体的种类或(和)自己原先的排尿习惯有关[16]，因此大多数患者会过分控制自己的摄水量，从而使得泌尿系统感染率增加，膀胱输尿管返流，造成肾积水，加重肾损害。此外，长期尿失禁在大部分层面上严重影响了患者的社交活动，导致患者出现焦虑、抑郁、自卑、孤独等精神症状；加之长期频繁起夜如厕，导致患者夜间睡眠质量差，使患者生活质量严重下降；而高额的医疗及护理费用，也给患者及家属带来沉重的经济压力和心理负担。

脑卒中后发生尿失禁的机制目前大致为大脑皮质、基底核、丘脑、下丘脑等脑干以上排尿中枢发生脑卒中后，对排尿反射的抑制作用减弱甚至消失，从而导致患者膀胱功能亢进，继而出现尿频、尿急、尿失禁等症状体征。而神经损伤在其发生、发展过程中发挥着十分重要的作用[17]。运用盆底肌训练可以使尿道括约肌及周围肌群被动收缩，使盆底肌张力加强，提高肌肉力量，达到控制排尿功能的作用[10]。本研究结果显示，干预后试验组患者白天排尿次数、尿失禁次数、ICI-Q-SF评分明显低于对照组(P<0.05)，试验组由重度转为中度水平，在一定程度上说明盆底肌训练对脑卒中后尿失禁住院患者治疗有效，可以降低患者排尿频率、漏尿频率及减轻患者尿失禁严重程度，与文献[6]随机双盲试验研究结果一致。试验组患者尿失禁次数较干预前明显降低(P<0.05)，而文献[6]的研究中并无此差异，笔者认为一方面可能是研究对象疾病病程存在一定差异，另一方面可能与本研究中护士随时跟踪患者执行情况，并为患者提供持续不断的指导，使患者依从性提高，盆底肌训练得到有效的执行有关。本研究显示在实施盆底肌训练干预后，尿失禁治疗有效率明显高于对照组(P<0.05)，从一定程度上说明盆底肌训练可以提高脑卒中后尿失禁患者的痊愈和有效的可能，与袁浩斌等[18]的汇总分析结果一致。另外，本研究需要注意的一点是，对照组在没有对其进行盆底肌训练的指导下，其评价结果仍显示痊愈4例，显效9例，一方面说明可能随着脑卒中患者的康复，尿失禁程度会逐渐减轻，甚至痊愈[19]；另一方面，可能有少部分患者自行了解其他的康复治疗方法，从而使尿失禁严重程度得以改善。

尿失禁是脑卒中后功能恢复的一个简单而有效的指标[20]。本研究充分发挥护理人员的职能，通过专业的宣教、讲授及指导，让患者认识到盆底肌训练的重要性，从而能在试验时间内有效地进行训练。盆底肌训练方法简单易学，没有时间、空间及体位的限制，可以在任何时间、地点、场合以不同的体位进行训练；且不需要使用任何辅助仪器设备，不需要花费任何医疗费用，不会像药物治疗一样有任何毒副作用，患者也不用承受手术带来的痛苦。脑卒中后尿失禁患者每日有意识地加强盆底肌训练，对于促进其康复是有显著效果的。因此，护理人员在临床中不仅要正确认识并重视尿失禁对脑卒中患者造成的生理、心理影响，也要重视盆底肌训练的应用，加强与患者及家属的沟通，强调训练的重要性，以取得患者及家属的积极配合。并利用自己专业知识，在训练过程中给予患者持续正确的指导，以尽早帮助患者重建排尿反射，恢复自主排尿，增强患者自信心，从而加速患者康复进程，提高其生存率和生活质量。

此外，虽然盆底肌训练简单易行，是一种低风险、低耗费的有助于改善尿失禁症状的行为干预方法，但其产生的效果是建立在患者的有效配合上，因此，针对脑卒中后尿失禁患者盆底肌训练的依从性后期需做进一步研究。