余 洋，谭 彪，谢一舟，杨世鹏，樊效鸿△

(1.成都中医药大学附属医院，成都 610075；2.成都中医药大学，成都 610075)

腰椎间盘突出症是一种常见的、易复发的骨科疾病，大多数腰椎间盘突出症能够通过药物、物理等保守治疗方式缓解，然而还是有一部分患者需要借助手术方式处理。随着微创技术的发展，椎间孔镜下手术已经逐渐取代传统开放手术，成为治疗腰椎间盘突出症最主要的微创手术方式之一。在许多临床研究中发现，腰椎经皮窥镜手术不仅在手术疗效方面不低于传统开放手术，而且术中手术创口小、周围组织创伤少、出血量少，术后患者能早期活动，创口愈合快、术后并发症少，手术费用及伤口的感染率也明显降低[1-2]。但是，对于大部分医生而言，该技术始终还需要较长时间的经验累积，长期X线下工作所带来的放射线暴露风险同样不容忽视[3]。

由于解剖结构的特殊性，关节突阻碍了经椎间孔入路内镜到达椎间盘的路径，而椎间孔扩大成形术就成为了内镜下椎间盘髓核摘除术的基础，它增加了内镜进入椎管后的活动及操作范围，进而方便了内镜在手术区域探查、处理，使得通道更容易放置在椎管内，进一步将突出的髓核摘除。在椎间孔扩大成形术的辅助下，经椎间孔入路内镜下腰椎间盘摘除术的疗效和安全性大大提升，而且手术适应证也进一步扩大[4]。由此可见，椎间孔成形术的好坏是椎间盘突出手术效果及成功率的保障，它决定了通道放置位置的准确性，增加了手术操作的灵活性[5]。本文旨在研究可视化椎间孔成形术治疗腰椎间盘突出症的安全性及临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年1月1日至2016年12月31日在成都中医药大学附属医院因腰椎间盘突出症行椎间孔入路经皮内镜下髓核摘除术的71例患者。纳入标准：(1)年龄18～55岁；(2)腰椎间盘单侧突出或L4/5节段或L5/S1节段突出者；(3)通过药物及物理方式规范保守治疗2个月以上仍然无效。排除标准：(1)大于或等于2节段的多节段腰椎间盘突出症；(2)复发性腰椎间盘突出症；(3)感染性腰椎间盘疾病，包括腰椎结核、腰椎间盘炎等；(4)腰椎结构不稳定，包括腰椎滑脱；(5)伴随广泛腰椎管狭窄；(6)高髂嵴阻挡无法从后外侧进行操作；(7)因为其他原因不愿意配合手术治疗或取消手术者。将研究对象分为对照组和观察组。对照组29例采用经典TESSYS术，其中男18例，女11例，平均年龄(36.3±13.7)岁；腰椎间盘突出节段L4/5节段20例，L5/S1节段9例，随访时间(9.2±1.9)个月。观察组42例采用可视化椎间孔成形术，其中男26例，女16例，平均年龄(37.2±14.3)岁；腰椎间盘突出节段L4/5节段25例，L5/S1节段17例。两组患者在年龄、性别、腰椎间盘突出节段、随访时间方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1可视化椎间孔成形术 (1)导杆置入及固定：穿刺针穿刺至目标节段关节突骨性结构，局部麻醉浸润关节突。予C型臂透视1次，获知关节大致位置并置入导丝(图1)，以导丝位置为中心在目标位置皮肤处切开大约7 mm皮肤及深筋膜，置入一级导杆，导杆当触及硬性关节突后拔出导丝，多方位移动滑移导杆。通过触碰获悉关节突的骨性解剖结构，用无痛锤锤击导杆，将其固定在下位椎体上关节突腹侧基底部。(2)逐级扩张：用C型臂正侧位透视观察并适当调整导杆的位置，逐级扩张置入带舌面的操作通道(图2)。(3)内镜确定操作位置：将内窥镜的镜头伸入操作通道内观察并进行可视化操作，仔细清除关节突表面的软组织，确定需要成形的部位及范围。(4)椎间孔扩大成形1次：稳定操作通道，撤出内镜镜头，将6.5 mm的环锯置入内径6.5 mm的通道里，进行1次椎间孔扩大成形，环锯撤出时将切割的骨块一并取出(图3)。(5)椎间盘摘除：内镜再次进入操作通道，借助成形的骨道，辨别椎管内黄韧带、椎间盘、神经根的解剖结构，经椎间孔内镜直观地操作，神经根周围的减压，直视下摘除椎间盘组织(图4)。术中利用骨科双极射频刀头止血。术毕，取10 mg地塞米松，经工作套管在神经根周围区域注射，减轻局部炎性反应。

图1 术中透视正侧位

图2 依次置入操作通道

图3 环锯成形

图4 镜下术中及术后减压情况

1.2.2经典TESSYS术 (1)导杆置入：C型臂X线透视引导下找到Kambin安全三角区，将穿刺针穿刺至目标椎间盘的后缘。穿刺针插入导丝，取出穿刺针，沿导丝分次置入三级导杆和三级环锯。(2)盲视下多次椎间孔成形：用C型臂透视引导术者多次盲视下从小到大的逐级环锯多次成形。(3)椎间盘摘除：从操作通道置入导丝，内镜下行椎管减压，突出椎间盘摘除，具体步骤同1.2.1。

1.2.3术后镇痛预防感染 所有患者术后口服塞来昔布胶囊每天1粒，持续5 d镇痛；静脉滴注头孢呋辛1.5 g，每天2次，持续1 d预防感染，静脉滴注地塞米松10 mg，每天1次，持续3 d抗炎。鼓励患者佩戴腰围适，早期进行适当下地活动，若疼痛剧烈不能忍受或因为其他特殊情况不能早期下地者，则稍延缓下地时间，根据手术恢复及术后效果，由医患双方沟通决定出院时间。

1.2.4观察指标 记录手术总用时、术中C型臂X线透视次数、术中并发症，两组治疗前后Oswestry残障指数(ODI)评分和视觉疼痛模拟(VAS)评分。末次随访时采用改良Macnab标准进行疗效评定。

2 结 果

2.1两组患者VAS和ODI评分比较 两组患者术前及末次随访时的VAS及ODI评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，对照组及观察组末次随访较术前均明显改善(P<0.01)，见表1。

表1 两组患者VAS和ODI评分比较分)

2.2两组患者手术时间、透视次数、住院时间比较 观察组的手术操作时间、透视次数均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，但住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者手术时间、透视次数、住院时间比较

2.3两组手术疗效比较 对照组优秀22例(75.86%)，良好5例(17.24%)，可2例(6.90%)，优良率93.10%；观察组优秀31例(73.81%)，良好8例(19.05%)，可3例(7.14%)，优良率92.86%，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

现代人由于生活习惯的改变，腰椎间盘突出症发病率逐年上升，已经成为人民生活中一种常见病、多发病，疾病给患者带来了不同程度的疼痛感，生活质量大大下降。医疗技术的发展给患者带来了更多手术选择，不同于传统的开放手术，椎间孔镜辅助下的手术操作安全性高，手术时间较短，降低了患者感染及出血的风险，减少并发症发生，手术创口小，术后恢复快，术后患者能尽早下地活动，手术费用及伤口的感染率也明显降低，因此逐渐成为腰椎间盘突出症患者和手术医生的首选方案，该方法已逐渐取代传统开放手术，成为医患双方接受度满意度最高的手术方法之一[6-9]。

椎间孔镜技术发展到今天，经典TESSYS术仍然是各创新手术的基础，也是最常用的技术之一[10]。精准的技术，熟练的操作，准确的定位是经典TESSYS术成功的前提，手术医生需要长时间的学习、反复的练习才能保证较好的手术疗效和足够高的手术成功率，不仅穿刺针需要准确穿刺到目标椎间盘，而且小到大的环锯逐级扩张的椎间孔成形术更是手术关键步骤。但是反复借助术中X线透视，大大增加了手术医生和患者放射暴露的风险[11-14]。

本研究结果表明，两种手术方式虽然在住院时间、并发症情况，术前及末次随访时的VAS及ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。但椎间孔镜下可视化椎间孔成形术的手术时间、透视次数，均明显低于经典TESSYS术，差异有统计学意义(P<0.01)。证明了椎间孔镜下可视化椎间孔成形术是一种安全的微创技术，在放射暴露及手术时间方面优于经典TESSYS术。借助改良Macnab标准对两组的优良率进行评定，结果显示两组并无显著差异，说明了椎间孔镜下可视化椎间孔成形术的手术疗效比较理想。

虽然两种技术在治疗腰椎间盘突出症方面的安全性及有效性无显著差异，但在术中具体操作过程存在各自不同的特点。经典TESSYS术与其他椎间孔入路的经皮内镜技术相似，但是由于前者对术者要求更高，需要多次非可视状态下进行逐级环锯多次椎间孔成形，频繁的C型臂X线透视是医务人员和患者放射暴露的安全隐患。AHN等[15]研究表明，经椎间孔入路经皮内镜髓核摘除术中的放射剂量较高。由此可见，对于长期从事微创操作的医务人员来说，放射暴露对身体造成的危害威胁身体健康[16]。而本研究表明，可视化椎间孔成形术使用X线透视次数大大减少，仅是经典TESSYS术的一半，大大减少了医务人员放射暴露的风险。

可视化椎间孔成形术不需要借助任何特殊器械，简化了穿刺定位的操作过程，精确性要求大大降低，操作简易性大大提高，只需要穿刺到下位椎体上关节突腹侧基底部。李振宙等[17]认为在该部行椎间孔成型不仅减少了出口神经根损伤的风险，而且这个部位的骨质骨量比较充足，关节突骨折发生率减低，另一方面也避免了因穿刺针穿刺进入椎管引发的安全性。内镜下直观地探查到关节突的结构和位置，有利于顺利快速找到上关节突腹侧基底部区域，并准确将椎间孔成形部位固定在相应位置，在椎间孔成形的拉锯过程中也仅需要一次6.5 mm的环锯即可，将以往的盲视下逐级成形精准化，手术时间缩短，还降低了术中对神经根及硬膜囊的不必要伤害。

综上所述，椎间孔镜下可视化椎间孔成形术是治疗腰椎间盘突出症的安全、有效方法，与传统的TESSYS术相比，操作可视化，使得手术学习难度下降，操作更加简便，且具有放射暴露较少的优点。与ISEE系统相比，该技术仅为部分可视而非全程可视，椎间孔成形时骨块的离断需要术者体会落空感和结合患者反应判断。对于部分需要二次成形的患者由于二次成形时环锯相对容易滑动而改变位置，故需要术者特别注意控制通道的位置以免移动，必要时可能需要结合透视定位。