郑世通 郑世茹 任晓美

近年来，医患关系已成为全社会关注的热点，随着国家整体医疗制度的改革，医患关系出现明显好转，但恶性伤医案件依旧频发，给医患关系的健康发展带来不确定性[1]。原国家卫生计生委医政医管局公布的数据显示，2016年，全国医疗纠纷比2015年下降6.7%；涉医违法案件比2015年下降14.1%；但医患关系的相关研究显示，4.6%的医务人员遭受了躯体暴力,17.4%遭受了暴力威胁,40.2%经历了医闹[2]，86.21%的人认为当前医患关系更加紧张[3]，这些事件的发生给医患关系的健康发展蒙上不确定性。刘峰等[4]研究发现，重庆地区医患关系不太紧张，大部分调查对象对未来医患关系的缓和持乐观态度，而温春峰等[5]调查则发现，在医务人员中自感医患关系和谐的仅占3.6%。作为医患关系的主体之一，医护人员直接与患者及患者家属接触，感受到的医患关系和医疗行为更为直接，如不站在医护人员的角度考虑，就不会对当前的医患关系有一个清晰的认识[6]。医务人员对医患关系的评价，直接影响到医务人员身心健康[7]，影响其对自身价值与职业价值的认同[8]，继而影响医疗服务的质量[9]。常凤坤等[10]研究发现，医患关系紧张将显著增加精神科医护人员职业倦怠率，降低其心理健康水平。雷锦程[11]研究发现，医患利益冲突影响医生临床决策的专业判断和医疗决定。综合以往相关研究，目前医患关系仍不乐观，并且不同研究者的研究结果存有一定差异。基于医务人员视域的医患关系评价，具有切实的现实意义，也可为改善当前医患关系现状提供有效的参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象

采用定点与随机抽样进行研究，其中青海与河南两省为定点，其他省份则采用随机抽样。问卷采用纸质与网络相结合的方式，由专业医务工作者与专业心理研究生参与问卷发放，青海与河南两省采用纸质版本，其他省份采用网络填写。自2017年9月至2018年3月，分别以河南、青海、陕西等10个地区不同级别医院的医务人员作为调查对象，共发放问卷400份，回收373份，有效问卷355份，回收率93.2%，有效率95.1%。355份有效样本中，河南85名，青海203名，其他省份67名。

1.2 工具

1.2.1 一般资料及医务人员对医患关系的认知调查表

一般资料调查表内容涉及调查对象的人口学资料，包括：性别、工作年限、文化程度、职称、月均收入，以及医院类型，如省级、市级、县级。医务人员对医患关系的认知调查表主要包括医患现状认知评价信息，包括：您是否希望自己的子女从事医疗行业？面对现在较为严重的医患冲突，您将作何反应？您如何看待媒体宣传下的医患关系？

1.2.2 医患关系调查问卷（PDRQ-10）

研究参考杨慧[12]翻译的PDRQ-10中文译本，并结合已有研究，确定最终医患关系评价量表包含10个条目、3个维度，即：医生的主观经验4个条目，患者行为的客观问题4个条目，患者行为和医生主观经验结合2个条目。采用6点计分，非常不同意=1，不同意=2，有点不同意=3，有点同意=4，同意=5，非常同意=6。除条目1、7、9的计分是从非常不同意计6分到非常同意计1分外，其他条目为得分越高，医患关系评价越差。此次研究问卷的信度为0.65，效度为0.74。

1.3 统计方法

用Epidata3.1录入数据，使用SPSS 22.0软件对数据进行描述统计，采用t检验、ANOVA单因素方差分析及事后检验进行人口学变量的差异性对比分析，logistic回归分析方法探讨医患关系评价的影响因素，统计检验标准为P＜0.05。

2 结果

2.1 本组医务人员基本情况调查结果

见表1。

表1 医务人员基本情况（n=355)

2.2 医务人员对医患关系认知的描述性分析

见表2。

2.3 不同人口学特征的医患关系评分比较

医务人员视角下总体医患关系评价的得分为3.34分，表明医患关系较为和谐，医生的主观经验维度、患者行为的客观问题维度、患者行为和医生主观经验结合维度的均值分别为为3.05、3.45、3.30。

不同性别、文化程度、职称及平均月收入的医务人员，其DDPRQ-10总分及各维度得分差异均无统计学意义，而不同地域、医院类型和不同工作年限的医务人员在主观经验维度上的得分差异有统计学意义（P＜0.05)。进一步进行事后检验发现，河南地区、市区医院、10年以上工作年限的医务人员在主观经验维度上的得分低于其他组别，不同职业医务人员在患者行为的客观问题维度上的得分差异有统计学意义（P＜0.05)，医技在患者行为的客观问题上的得分高于其他组别，差异有统计学意义（P＜0.05)。结果见表3。

2.4 医患关系评价影响因素的logistic回归分析

本研究以医务人员DDPRQ-10总分≥31分者为医患关系不好，＜31分者为医患关系良好。结果显示，本组研究对象评价医患关系不好者64名，评价医患关系良好者291名。以医务人员医患关系认知（好=1，不好=2）为因变量，对性别、职称、职业、文化程度和医院类型进行哑变量转换，按照性别（1=男，2=女）、职称（1=无职称，2=初级，3=中级，4=副高及以上）、职业（1=医生，2=护士，3=医技）、文化程度（1=大专及以下，2=本科，3=硕士及以上）、医院类型（1=省级医院，2=市级医院，3=县级医院）进行非条件多因素logistic回归分析。结果显示，医务人员对医患关系的评价差异与职业、医院类型等因素存在关联；护士与市级医院医务人员对医患关系的评价相对较好，结果见表4。

3 讨论和建议

3.1 重视医务人员人文关怀

本研究显示，医务人员视角下总体医患关系较为和谐，与王光明等[13]的患者视角的研究一致。同时，本研究表明，医务人员工作时间长、人身束缚严重、精神紧张疲劳（24.79%），以及医患关系紧张、医护人员的人格尊严和人身安全受威胁（23.94%），占据医务人员对医务工作最主要的认知，这与梁健[14]的研究相一致。医务人员工作的性质特点，使其容易产生极度的精神紧张[15]，更容易对医患关系紧张表现出更多的恐慌和担心，更容易对医疗服务效率和质量产生负面效果，对建立和谐医患关系影响较大[16]。但面对现在较为严重的医患冲突，医务人员相对较为正向的反应为：提升专业技能、解决患者问题（35.21%），互相理解、体谅（29.3%）。 因此，相关部门应改善医院管理制度，调整医务人员工作机制，提高医务人员的福利待遇，强化人文关怀，以保障医务人员身心健康发展。

表2 医务人员对医患关系认知的描述性分析（n=355)

表3 不同人口学特征医务人员医患关系得分比较（分，x±s）

3.2 建立医患沟通机制

本研究显示，医务人员认为媒体客观报道仅为3.9%，与以往的相关研究呈现一致性[17-19]。媒体宣传不当成为影响医患关系评价的重点[20]。医务工作兼有公益性质，获得社会信任非常重要。但近年来，个别媒体夸大或扭曲事实，造成诱导社会舆论向不利于医患关系和谐的方向发展，无形中给整个医生群体罩上无形的阴影，影响了广大医务人员在人们心目中的形象，挫伤了医务人员的自尊和积极性。另一方面，医学知识的普及率较低，造成不良媒体很容易误导医疗认知[15]，使患者对医务人员产生不信任感与误解。因此，政府应强化新闻媒体客观化看待极端个案与群体性实质间的区别，避免造成泛社会化的恐慌与误导。此外，还应向社会大众普及医学知识、诠释全新医疗理念，医院可通过定期开展健康教育活动，使患者及其家属了解更多的疾病相关信息，在一定程度上缓和医患矛盾，促进医患关系的和谐发展。

表4 医务人员医患关系认知多因素logistic回归分析

3.3 优化医疗体制内环境

本研究结果表明，不同性别、文化程度、职称及平均月收入的医务人员DDPRQ-10总分及各维度得分差异均无统计学意义，这与夏云等人[21]的研究结果相似，可能原因为随着国家医药卫生体制改革的深入，这些因素导致的对医患关系评价的差异已在一定程度上缓解。但地域、医院类型和不同工作年限是影响医务人员医患关系评价主观经验维度差异的因素。不同职业医务人员在患者行为的客观问题维度的评价差异也有统计学意义，这与既往研究[6]中认为的岗位环境不同，医务人员对医患关系的评价和认知极易产生差异的观点相一致。医务人员对医患关系的评价差异与职业、医院类型等因素存在关联，因此，国家医药卫生体制改革中应该建立更加合理的资源配置与就医导向机制，建立医疗体制内的对口援建计划项目，实现医疗资源的均衡化、合理化使用。

综合研究认为，构建和谐的医患关系，更应强化医患双方信息沟通。由于信息不对等，患者对医疗的期望值过高对医疗专业化的不了解、心理预期与现实反馈之间的差距，更容易激化医患矛盾的产生。因此，医院应借助信息化平台建设，畅通医患双方的沟通与信息的平等性，实现医疗就诊透明化，打破我国现有医生与患者之间信息不平等的格局[7，20]，真正建立起医生与患者公共参与的和谐互动关系，建立专门的医患沟通机制，强化对患者心理需求的把握。现有的生物医学模式，主要关注和擅长于治疗生理性疾病 ，较少顾及患者和家属的精神心理需求 ，今后应尽早实现向生物-心理-社会医学模式的转变 ，为患者提供全方位医疗服务[22]。改善医患关系需要多方努力，不仅要促进医务人员自身提升，将内外部环境改善同步推进，同时也应及时调整医务人员对于医患关系的心理评价与认知。

3.4 本研究的不足之处

由于条件所限，本研究在样本的选取方面存在一定的不均衡性，不同省份之间的样本差距较大，对研究结果有一定的影响，有待今后研究中进一步完善与规范。