杨婷婷 马丽平 陈晔 梅宇欣

社会办医院是指除公立医院外的、由企事业组织、社会团体及其他社会组织和个人，利用非国家财政性经费举办或参与举办的医院[1]。随着我国经济的快速繁荣，为满足广大人民群众日益增长的健康需求，自20世纪80年代始，我国逐渐放开了医疗服务市场准入条件，社会办医院得到了迅猛发展。截至2017年底，全国共有社会办医疗机构44.8万家，占全国医疗机构总数的46.3%，其中社会办医院1.8万家，占全国医院总数的60%；从服务量来看，社会办医院的总诊疗人次为4.9亿，与2013年相比，增长了69%，占全国医院总诊疗人次的14.25%[2]。社会办医院作为公立医院的有效补充，已成为我国医疗卫生服务体系中重要的组成部分，其医疗质量与安全水平直接关系到广大人民群众的健康状况与社会福祉。为了解北京市二级社会办医院医疗质量管理体系现状，探讨其医疗管理中存在的问题和面临的困难，本研究抽取北京市3所社会办医院进行现场调研，调研方法包括问卷调查、关键人员访谈等形式，调研内容包括医院的基本情况、医疗质量管理体系情况等，根据调研结果，分析医院管理体系中存在的问题，为医院进一步构建科学、有效的医疗管理体系提出合理可行的建议。

1 2016年北京市3所二级社会办医院基本情况

医院基本情况包括：医院等级、专业、性质、医院成立时间、2016年实际开放床位数、注册资金、临床科室数量、2016年员工总数以及执业医师数量、执业护士数量、医师和护士离职率等。

医院基本情况中主要项目的界定及计算方法：①医院等级：按照《医院分级管理标准》，由当地卫生行政部门组织专家对医院进行评审确定的，共分为三级，每级再划分为甲、乙、丙三等。②专业：按照医院执业范围属于综合或者专科划分，专科医院又按照专科特长归类确定。③性质：按照医院的属性确定。2000年7月，原国家卫生部、中医药局、财政部、国家计委联合发布的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》（卫医发[2000]233号）中指出：“非营利性医疗机构是指为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余只能用于自身的发展，如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目等。营利性医疗机构是指医疗服务所得收益可用于投资者经济回报的医疗机构。”④2016年医师离职率计算方法:（2016年离职专职执业医师数量/2016年专职执业医师数量-2016年离职专职执业医师数量+2016年新入职专职执业医师数量）×100%。⑤2016年护士离职率计算方法:（2016年离职护士数量/2016年注册护士数量-2016年离职护士数量+2016年新入职护士数量）×100%。根据上述项目的界定及计算方法进行统计后，2016年北京市3所二级社会办医院基本情况见表1。

2 3所医院医疗管理现状

2.1 内部管理情况

2.1.1 组织架构基本健全

3所医院均构建了三级医疗质量管理的组织架构，即院级医疗质量管理委员会、医院质量控制的职能部门和科室质量控制小组。3所医院院级医疗质量管理委员会的主任委员均为医院内负责医疗质量的院长或副院长，由医院最高行政领导主抓质量管理工作。院级医疗质量委员会的职责包括：制定年度质量工作计划，采取质量例会制度，形成质量文件，层层落实责任，进行质量检查，每年召开4次～12次的质量与安全会议等。A医院和C医院将质量控制的职能部门设在医务科，B医院设在质量管理办公室。其中，专职从事医疗质量管理与控制的人员数量为2人～7人，专业背景包括临床医学、医院管理、护理学、公共卫生或预防医学等，具体情况详见表2。职能部门的主要职责包括每年开展2次～12次的医疗质量与安全检查评估，并培训指导业务科室2次～12次。科室质量控制小组由科主任、护士长、责任医师、责任护士等3人～4人组成，负责开展每年至少12次的科室内部质量检查，召开每年至少12次的质量改进会议，开展质量与安全管理培训和每年至少12次的质量与安全指标分析等工作。

2.1.2 引入质量标准体系

A医院自2011年至今一直使用国际标准化组织（International Organization for Standardization, ISO）9000族质量标准体系进行质量管理的认证。医院聘请专业的质量认证公司对全院人员进行ISO9000质量标准的培训，认证公司依照标准对医院每年进行2次审核，每2年更换1次报表。B医院主要应用美国医疗机构评审国际联合委员会（joint commission international, JCI）和我国医院等级评审质量体系标准对医院进行管理。2010年、2013年和2016年，医院分别通过了JCI认证和2次复审。医院根据等级医院评审和JCI指标制定了该院的质量监测指标，其中包括院级指标27项，部门级38项，科室级111项。C医院遵循国家评审标准管理体系进行质量管理，医院所有的医疗标准，如临床路径、护理标准、院感标准、病历标准等均依照中国医学科学院肿瘤医院下发的标准执行。

2.1.3 质量管理持续改进

3所医院在医疗质量管理的监督评价方面均遵循了戴明环（Plan Do Check Action, PDCA）循环理论，三级质控组织各屡其职，通过开展针对各自领域的定期检查，召开例会与日常巡查相结合的方式，发现工作中存在的质量管理问题，并能够运用PDCA、品管圈(quality control circle, QCC)等质量管理工具进行分析，进行持续整改。

3所医院均开展了临床路径管理，2016年A医院、B医院、C医院的临床路径管理率分别为30%、39%、36%。A医院将病历质控作为质量持续改进的一项重点工作，2017年医院重点对医疗文书质量进行了评估。B医院将年度质量计划的所有项目都细化成指标，各专业委员会负责对各科室的质量监控指标进行收集、讨论分析和反馈，最终形成PDCA循环，促进科室质量的不断改进。医院如果发生1、2级警讯事件，医院会启动质管办和科室参与的根本原因分析，找到原因，杜绝此类事件的再次发生。医院从2007年开始开展了不良事件上报工作，2013年开始采用信息系统进行上报和管理。医院正在建立非处罚性的、人人参与的不良事件上报的医院文化。目前员工每上报一个事件奖励20元。上报事件的数量逐年增长，2016年达到901起。上报范围包括药物、输血、麻醉、感染、医疗、护理、管路、设备设施、信息等方面。C医院通过项目管理的方式督促员工主动进行医疗质量的持续改进。项目可以由普通员工发起，按照医疗、护理、管理领域分类，内容涉及医院学科建设、医疗质量和安全、客户员工感受、医院管理等，项目经过评审合格后可以获得一定的项目经费，员工在项目开展过程中充分利用海恩法则、奶酪原理、根本原因分析、PDCA等医院管理理论和工具，解决实际问题。医院每年用于项目管理的经费约为几十万元。通过项目管理的开展，充分发挥了员工的主人翁精神，不断改进业务工作中出现的问题，实现了管理的持续改进。

表1 2016年北京市3所二级社会办医院基本情况

表2 北京市3所二级社会办医院医疗质量管理职能部门人员组成情况

2.1.4 信息化发展水平不均衡

A医院、B医院均具备医疗质量控制、安全管理信息数据库，B医院信息系统建设相对完备，信息系统级别达到了医疗卫生信息和管理系统协会（Healthcare Information and Management Systems Society, HIMSS）3级水平，院感的信息系统于2017年上线，其他专业的质量数据收集仍为半手工式，需要员工填写表格。处理后的数据由质控科通过医院内网反馈给各科室。A医院因近年来的发展战略以运营为主，信息化建设资金投入不足，只是选择性的安装上线了一些系统，但是种类不全面，模块不完整，不能将数据进行自动分析、反馈，信息系统尚不能辅助医院的质量管理工作。C医院由于近5年来在信息化建设方面只投入了100多万元资金，目前尚未建立医疗质量控制、安全管理信息数据库。医院2017年投资800万元进行信息化全面升级改造。

2.1.5 质量管理结果与绩效评价相结合

A医院所属集团将其管辖的各医院质量管理的结果与绩效考核相挂钩，制定奖惩措施。集团公司对于全年考核得分前3名的医院分别给予一、二、三等优秀质量奖，奖金最高达6万元。对于得分排名倒数的医院将受到扣除院长年底70%绩效工资甚至免职的处罚。获奖医院将对质量管理委员会各成员履职情况和在医疗质量管理工作中取得突出成绩的员工进行奖励。B医院将质量管理的结果纳入了员工绩效，但比例较低，仅占员工工资总额的1%。质量管理的奖励主要通过项目评比的方式实现。集团每年会组织质量管理相关的评比活动，最高奖励6万元。2015年医院共获得13项奖励。

2.1.6 人员培训形式多样

A医院员工培训的重点是标准化操作技术规范，45岁以内的医生、40岁以内的护士每年都要参加三基考试，合格人员给予绩效奖励。医院尚未开展住院医师规范化培训项目。B医院为每名员工制定发展规划，按照要求开展住院医师规范化培训。每年由医院质管部和人力资源部组织的医疗质量管理工具应用等培训的次数高达上百次。C医院采用管理集训班、实地参观大型企业技术操作流水线、定期座谈等方式开展质量管理培训，同时以晨读、读书会、参观博物馆、举办瑜伽班等形式加强医学人文教育，强化医院文化建设。

2.2 外部监管情况

在外部监管方面，3所医院均主要接受来自卫生监督和上级卫生健康行政部门的检查、监管。区卫生监督中心的监管内容包括医院执业人员资质、院感、医疗器械消毒管理、放射防护、污水排放处理、一次性耗材、药品经营渠道管理等。频率大概每年3次。针对非法执业问题，卫生监督中心发现1例给予医院5 000元的经济处罚，发现2例及以上即对医院采取停业整顿的处罚。区卫生健康委员会监管的内容包括医院执业人员资质、医疗质量安全、第三四类医疗技术、医疗纠纷等。A医院所属的集团公司为上市公司，如果出现国家行政执法部门公布的医院负面行政处罚，上市公司将面临被摘牌的风险。因此，集团严格行业规范管理，对质量管理工作常抓不懈。B医院在专科质量管理方面接受北京市各质控中心的质量监管，通过率较高。

3 3所医院医疗管理体系中存在的问题

3.1 技术人员流动性大

调研中院方领导表示：由于社会办医院与公立医院在人员职称晋升、高级人才福利待遇等方面存在一定的差距，导致近年来出现了成熟人才流失的问题。一些低年资医师、护士等专业技术人员在医院经过4年～5年的业务培养获得一定的职称后，跳槽至公立医院，以谋求更好的个人发展空间。A医院、B医院和C医院2016年医师离职率分别为27.78%、14.98%、7.18%；护士离职率分别为30.43%、19.47%、32.38%。成熟技术人员的流失给医院管理带来了困难，增加了业务开展和管理培训的成本，也为医院的可持续发展带来了弊端。

3.2 质量管理专业人才匮乏

A医院、B医院和C医院医疗质量管理职能部门的工作人员数量分别为6名、2名、7名，医疗质量管理专职人员的专业背景包括医院管理、临床医学、公共卫生或预防医学、护理学等。A医院和C医院具有医院管理专业背景的人员占部门人员总数比例分别为33.33%和14.29%，B医院质量管理部门的工作人员中没有医院管理专业背景人员。3所医院的质管人员接受的专业、系统培训数量并不多，医院所有员工接受的全面质量管理的培训也非常有限。

3.3 信息化发展水平滞后

医院信息化建设需要投入大量的资金，A医院目前处于稳步运营积累财富阶段，在信息化建设方面投入不足，导致信息化水平滞后，目前还不能实现数据分析和反馈，系统不能辅助医院的医疗质量监管工作。另一方面，目前在医院就诊的患者数量少，住院患者的病案信息由工作人员手工操作就能满足职能科室需求，信息化能够带来的规模效应尚不明显。

3.4 医疗质量管控措施不完善

3家医院在医疗质量管理控制工作中除了应用传统的数据统计分析、指标监测等方法，也能够应用PDCA、QCC等质量管理工具进行质量的持续改进。但是临床路径、单病种质量控制、全面质量管理等现代化的质量控制方法和手段应用并不完善，A医院、B医院和C医院2016年临床路径开展率分别为30%、39%和36%。单病种质量控制、全面质量管理等理论与实践运用都未开展。质量管理工具的应用除了B医院能够用到PDCA、QCC、根本原因分析、灾害脆弱性分析（Federal Emergency Management Agency, HVA）、失效模式与效应分析（potential failure mode and effect criticality analysis,FEMA）这5种，A和C医院在实践工作中只运用了PDCA、QCC这2种。

4 讨论与建议

4.1 构建人才保障体系

人才的数量与质量是社会办医院发展的关键要素之一[3]。鉴于社会办医院技术类员工的离职率偏高，并且引入低端人才较多的现状，医院要构建人才保障体系，在引进人才的同时留住人才。一方面，通过拓宽渠道积极引进专业技术精湛的优秀人才，并予以重视，加快培养。另一方面，医院要建立科学的薪酬体系和公平、合理的绩效考核制度，注重科研项目创新，构建员工创新激励机制[4]；注重员工职业生涯规划，加强继续教育和专业化培训，加强企业文化建设，营造适合人才发展的环境，加强人才梯队建设，充分发挥员工的工作积极性和主人翁意识。主动寻求与医药类大学合作的机会，聘请大学教授为员工授课，定期派专家到医院指导医疗、教学和科研工作，并对医院提供知识、技术、人才和品牌等方面的支持，鼓励更多医院内资深专家成为研究生导师，培育优秀的专业技术人才，丰富医院的人才储备[5]。通过有效的激励措施，逐步解决社会办医院人才缺乏和人才流失的难题。

4.2 加强专业质管人员配置及培训

社会办医院因规模偏小，运营压力相对较大，职能部门高度浓缩，具有专业背景的专职质管人员配备率较低。面对这种状况，医院领导应高度重视医疗质量管理工作，充分认识到质量管理水平对于医院效益和品牌提升的重要性，制定相应的配置标准，并且给予一定的经费保障。同时，加大对医院质管人员的继续教育经费支持，为此类人员提供参加理论和实践学习的培训机会，加强对外交流。此外，应开展针对全体职工的质量管理知识培训，树立全面质量管理的理念和意识，有效提升医院的医疗质量管理水平。

4.3 加强信息化建设

习近平总书记在党的十九大报告中强调，实施健康中国战略，全面建立优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。李克强总理指出，运用“互联网+”促进重点民生领域改善潜力巨大，要注重用互联网、大数据等提升监管效能。建设高效先进的医院信息系统已经成为医院走向现代化管理的必然选择。社会办医院信息化建设落后的原因多为医院领导不愿意为信息化建设掏腰包，认为这不是合理的投资，因而使得医院信息化建设中缺少大量的资金投入和先进的技术支撑[6]。建议政府加大对社会办医院信息化建设的政策及资金扶持力度，给予社会办医院与公立医院同等的待遇，将其纳入区域卫生信息平台建设的范围内，实现信息数据的互联互通，资源共享。同时，社会办医院的管理者要提高信息化意识，争取资金投入，努力构建医院信息化管理系统和平台，有效简化工作流程，规范医院管理模式，提高医院的经济效益和服务水平。

4.4 运用多元化的医疗质量管控措施

《医疗质量管理办法》[7]中提到：“医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗”，“医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价”和“医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作”。由此可见，国家卫生健康行政部门要求医疗机构在医疗质量管控工作中运用现代化、科学、有效的管理方法和技术手段，以达到全面精细化管理。据不完全统计，截至2017年第一季度，全国近7 000家公立医院开展了临床路径管理工作，占全国公立医院的88.5%。建议社会办医院在医疗质量管控工作中充分利用临床路径、全面质量管理、单病种质量控制、疾病诊断相关分组绩效评价等科学方法，并且熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，使得医院医疗服务质量、安全和效率得到进一步保障和提升。