黄立宇

(广州中医药大学金沙洲医院，广东省广州市 510000)

甲状腺乳头状癌是一种常见的甲状腺癌，在甲状腺癌患者中约占80%，肿瘤恶性程度较低，多见于儿童或40岁以下女性[1]。激素、遗传、放射性、碘缺乏等都可能引发甲状腺乳头状癌。临床上首先表现为颈部无痛肿块，大部分可随吞咽动作移动[2]。手术切除是治疗甲状腺乳头状癌的首选方式，根据患者病情选择切除甲状腺一侧加峡部或切除全部甲状腺，接着按照淋巴结转移情况清扫中央区淋巴结或颈部淋巴结[3]。甲状腺全切术可最大限度清除原发病灶，避免复发，但其手术过程中容易损伤甲状旁腺，导致术后甲状旁腺功能受损[4]。全乳晕入路腔镜甲状腺全切术将切口选择在乳晕边缘，可隐蔽切口，同时在腔镜下的手术视野清晰，利于操作。本研究通过采用不同入路甲状腺全切术治疗甲状腺乳头状癌，旨在比较不同入路对疗效的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)经病理学确诊为甲状腺乳头状癌；(2)初次手术，对侧腺体存在结节，无远处转移、颈部淋巴结转移、甲状腺外侵犯；(3)患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准：(1)无法耐受手术；(2)凝血功能障碍；(3)肝肾功能严重障碍；(4)合并先天性遗传疾病或代谢疾病；(5)合并过敏性疾病或免疫系统疾病；(6)肿瘤直径超过4 cm者；(7)有放疗史；(8)术前甲状旁腺功能及激素水平异常；(9)精神疾病者。选择2015年10月至2017年12月本院收治的甲状腺乳头状癌患者50例，按随机数表法分为传统组与微创组，各25例。传统组男5例，女20例；年龄20～58(38.43±3.95)岁；肿瘤直径<1 cm 10例，1～4 cm 15例；甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)分级4A级7例，4B级13例，4C级5例。微创组男4例，女21例；年龄20～60(38.59±4.02)岁；肿瘤直径<1 cm 11例，1～4 cm 14例；TI-RADS分级4A级6例，4B级14例，4C级5例。两组性别、年龄、肿瘤直径及TI-RADS分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过我院伦理委员会批准同意。

1.2 手术方法

1.2.1 微创组 采用乳晕入路腔镜甲状腺全切术，患者全麻后，取平卧位，肩部垫高且下肢分开45°左右，消毒铺巾后在患者一侧乳晕边缘作10 mm弧形切口，向颈部通过长注射器注射膨胀液，通过套管针穿刺至胸壁与颈部交界处，置入腔镜镜头，接入CO2维持气腹压在6 mmHg。在两侧乳晕作弧形切口，长度约5 mm，分别置入套管针并游离皮下组织，充分暴露甲状腺腺体，采用超声刀进行切除。操作过程中注意保护甲状腺及其供血血管，术后常规引流。

1.2.2 传统组 采用传统开放入路甲状腺全切除术，在距离患者胸骨上窝2 cm处作8 cm弧形切口，采用常规手术方式切除甲状腺，术后常规引流。

1.3 观察指标 统计两组患者围术期指标，包括手术时间、术中出血量、住院时间、术后24 h引流量及并发症。检测两组患者手术前后血钙、血磷、血镁及甲状旁腺激素(PTH)水平。利用生命质量量表(QOL)评估两组患者生活质量，包括人际关系、环境支持、生理状况及心理状态，满分60分，分数越高表示生活质量越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件处理数据，数据均采用双人录入Excel表格。计数资料用百分率(%)表示，组间比较采取χ2检验；计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围术期指标比较 微创组住院时间、术中出血量均少于传统组，手术时间、术后24 h引流量多于传统组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期相关指标比较 (x±s)

2.2 甲状旁腺功能比较 术前，两组血钙、血磷、血镁、PTH水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后，微创组血钙、血镁、PTH水平高于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后两组血磷水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者甲状旁腺功能比较 (x±s)

2.3 并发症发生率比较 微创组术后饮水呛咳1例，低钙血症1例，并发症发生率为8.0%；传统组术后声音嘶哑、饮水呛咳、皮下积液、暂时性喉返神经损伤各1例，低钙血症2例，并发症发生率为 24.0%。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.340，P=0.247)。

2.4 生活质量评分比较 术前，两组生活质量评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后，微创组人际关系、环境支持、生理状况及心理状态评分均高于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者生活质量比较 (x±s，分)

3 讨 论

甲状腺癌起源于滤泡细胞及周围细胞，因此原发性甲状腺癌可分为滤泡上皮癌及髓样癌，乳头状癌属于滤泡上皮癌。80%以上甲状腺乳头状癌是多中心的，超过30%累及两侧甲状腺，其生长较为缓慢，分化良好。外科手术治疗甲状腺乳头状癌效果理想，其中甲状腺全切术是常用治疗方式[5]。甲状旁腺位于甲状腺周围，通过分泌PTH调节血钙水平。由于甲状旁腺颜色近似于周围淋巴组织，且与甲状腺间血运关系复杂，手术过程中一旦操作不当即可能受到损伤。甲状腺全切术在手术过程中须分离患者4个甲状旁腺，进一步增加损伤甲状旁腺的风险。有研究发现甲状腺手术后，发生暂时性甲状旁腺功能降低的比例可达50%，永久性甲状旁腺功能降低的比例可达10%[6]。

随着医疗水平的进步，腔镜手术逐渐应用于治疗甲状腺疾病。乳晕入路腔镜甲状腺全切术可处理双侧病变，且术后美容效果较好。在甲状腺全切除术中须切除患者腺叶，通过高清腔镜可清晰显示喉返神经，从而避免损伤喉返神经[7]。陶崇翥等[8]研究发现采用全乳晕入路腔镜甲状腺全切除术治疗微小乳头状癌患者术后无复发，美容效果理想。

本研究结果显示乳晕入路腔镜甲状腺全切除术治疗甲状腺乳头状癌患者手术时间较长，术中出血量更少、住院时间更短、引流量更多，可能原因为腔镜手术技术难度较大，乳晕观察孔与操作孔间距离较近影响操作；腔镜手术创口较小，利于患者恢复；腔镜手术皮下游离组织面积较大，增加渗出量。本研究发现乳晕入路腔镜甲状腺全切除术治疗甲状腺乳头状癌患者术后对甲状旁腺功能损伤更小，可能原因为乳晕入路腔镜甲状腺全切除术在腔镜辅助下利于辨别甲状旁腺，减少对甲状旁腺的损伤。本研究发现乳晕入路腔镜甲状腺全切除术治疗甲状腺乳头状癌患者术后生活质量更高，可能原因为乳晕入路腔镜甲状腺全切除术属于微创手术，创口隐匿，美容效果理想。

综上所述，本研究采用乳晕入路腔镜甲状腺全切除术治疗甲状腺乳头状癌患者术中出血量、住院时间减少，对甲状旁腺功能损伤更小，患者术后生活质量更高。