陈 湘 黄惠桥* 林恒伶 卢欣欢 张桂宁

(1 广西医科大学第二附属医院，南宁市 530007；2 广西医科大学第一附属医院，南宁市 530021)

1995年美国内科医学会发展并推荐使用迷你临床演练评估(mini clinical evaluation exercise，Mini-CEX)来测评医生临床能力和教学能力，目前Mini-CEX的使用已在世界各地迅速传播[1-2]。伊静等[3]运用德尔菲法编制护理迷你临床演练评量表，依据真实临床情景对本科护生进行测评，有效提高了本科护生临床护理能力。然而，在运用Mini-CEX的实践中，也发现Mini-CEX存在一些不足与挑战，需要进一步改良以适应临床实际教学需求。系统评价[4]结果显示，国内护理教学应用Mini-CEX能更有效地提高低年资护理人员综合临床技能，但师资培训尚需规范，Mini-CEX量表的选择有待进一步细化与规范。基于此背景，本研究在Mini-CEX量表的基础上，增加胸心血管外科案例题与应急预案相结合，真人演绎场景，使考核更真实，同时评分项目简化并与案例题相关联，更加规范，便于使用；将Mini-CEX应用于胸心血管外科护生实习教学体系中，具有胸心血管外科专科特色，取得了较好的效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月至2018年6月在广西医科大学第二附属医院和广西医科大学第一附属医院胸心血管外科实习的护理学专业学生(简称护生)160人，采用自身前后对照的方法，对其实施干预前后效果评价。其中，男护生25名，女护生135名；年龄19～24(21.04±1.62)岁；学历为本科89人，大专71人。纳入标准：(1)以高中为起点的全日制大专及以上学历；(2)知情并同意参加本研究。排除标准：未能按照教学计划全程参加实习的护生。

1.2 方法 所有护生均接受并完成胸心血管外科常规教学计划目标，在此基础上，运用Mini-CEX量表本身的教学与评价兼具的功能优势，对护生采用基于Mini-CEX情景模拟联合应急预案的教学模式，为期4周。以下为具体内容及方法。实习第1周：即基础实践阶段，由总带教、有带教资质的老师对胸心血管外科实习生情景模拟案例(表1)和Mini-CEX情景模拟+应急预案考核评分表进行讲解、示教和演练，激发护生对实习的热情和主观能动性，使带教老师和学生都能带着目标式问题引导教学贯彻在日常实习实践中。实习第2周：即操作实践阶段，将临床日常实习引向Mini-CEX情景模拟+应急预案考核评分表所对应的项目，以达到实践与理论相结合的目的，把抽象的考核项目具体化。当护生在带教老师的陪同下去给患者进行青霉素皮试和体表静脉留置针输液操作时，家属质疑“我以前用过青霉素，不过敏，为什么还要皮试”“留置针老是渗血，又痛，很不方便，想打一次性的”，这时候带教老师就要与患者及家属进行沟通，并且向患者解释皮试的原因、部位的选择；假设判断皮试结果时，发现胸腔闭式引流管不慎脱落，患者出现胸闷、气促、心情紧张，家属又开始质疑“管道为什么会脱落，你们为什么这样处理？”。实习护生首要任务就是对引流管脱出的应急处理，遵医嘱给予心电监护、吸氧4 l/min，对引流管不慎脱出的原因进行解释。以上将临床日常实习与Mini-CEX情景模拟+应急预案考核评分表完美结合，培养护生的临床综合能力，侧重点是培养应急能力和沟通能力，对养成临床思维和熟练实际操作双管齐下。实习第3周：即临床能力提升阶段，通过医护一体化查房、护理查房、理论讲课等形式提升护生的临床综合能力。医护一体化查房可以促进医生、护士和患者三者的共同交流，护理查房和理论讲课是培养护生教学能力的体现。实习第4周：即出科考核阶段，护生均由经过统一培训的各科室临床教师进行基于Mini-CEX情景模拟+应急预案考核评分表考核并评分，整个操作加入医生、家属扮演者、患者扮演者，护生根据情景模拟案例进行护理操作，患者出现突发情况，护生要立即处理，医生给出医嘱，护生执行医嘱，并对患者及家属进行相应的沟通和解释。整个考核结束后进行理论考试，接着护生和带教老师进行双向评价，最后总带教对整个实习及考核进行点评和总结。至此，整个基于Mini-CEX情景模拟联合应急预案的教学模式完成。

表1 胸心血管外科实习护生情景模拟案例

1.3 评价指标

1.3.1 Mini-CEX评分+应急预案考核评分 Mini-CEX评分表包括7个项目，其中护理评估20分、病情观察10分、人文关怀10分、护理问题10分、护理措施25分、护患沟通10分和护理效果15分，总分为100分。应急预案考核评分分为4个项目，其中介绍5分、评估5分、准备5分和操作过程85分，总分为100分。

1.3.2 考试和评价 应急能力评价和专科理论成绩得分采用我院统一制定的应急预案考核标准进行评分，总分100 分，>80分为合格； 采用自行设计的试卷对护生入科及实习结束后进行考试，其中填空题20分、选择题20分和问答题60分，总分100分。

1.3.3 护生与带教老师双向评价 采用我院护理部统一设计的《实习临床带教满意度调查表》和《带教老师对护生的实习评价表》对护生和带教老师进行双向评价。其中《实习临床带教满意度调查表》包括实习的病区评价、专职带教老师、对实习病区护士长的评价和对科内教学的评价4个维度，共21个条目，其中5分、4分、3分、2分、1分分别代表非常满意、满意、基本满意、一般、差，量表的总分为105分，>90分表示护生的满意度处于较高水平。《带教老师对护生的实习评价表》包括16个条目，其中4分、3分、2分、1分分别代表优秀、良、合格和差，量表总分为64分，>50分表示带教老师对护生的满意度处于较高水平。

1.4 质量控制 护理部主任为组长，胸心血管外科护士长、总带教和科室带教老师为主要小组成员，对Mini-CEX情景模拟+应急预案考核评分表的评分细则进行讨论、统一规范化培训，主要统一培训Mini-CEX情景模拟+应急预案考核评分表使用方法及评分应用中的注意事项，以及情景模拟案例的编制原则及带教方法，以保证教学、考核评价的同质性，减少混杂性偏倚，保证数据资料的真实性。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件包进行数据分析。其中计量资料用均数±标准差(x±s)进行统计学描述，服从正态分布的计量资料采用配对t检验进行统计推断。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 护生实习前后的评分变化 护生实习后Mini-CEX情景模拟+应急预案考核评分表各项评分高于实习前，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 护生实习前后Mini-CEX情景模拟+应急预案考核评分表评分比较 (x±s，分)

2.2 护生实习前后应急能力和专科理论成绩比较 护生实习后应急能力和专科理论成绩高于实习前，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 护生实习前后应急能力和 专科理论成绩比较 (x±s，分)

2.3 双向评价情况 实习后护生与带教老师的双向评价显示，160名护生的《实习临床带教满意度调查表》分值范围在83～104(92.27±5.54)分；《带教老师对护生的实习评价表》分值范围在51～63(51.75±3.01)分。

3 讨 论

我国卫生计生委制定的《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》主要任务中指出，要加强护教协同工作，提高护理人才培养质量[5]。而护理教学要发展，需要不断改革与创新教学模式。基于Mini-CEX情景模拟联合应急预案的教学模式是在遵循护理程序的基础上，融入胸心血管外科常见的情景模拟。在Mini-CEX评分表中的护理评估、病情观察、人文关怀、护理问题、护理措施、护患沟通和护理效果7个项目能够与日常临床实践相结合，并不是单纯的操作考核，其还能激发护生的能动性，使护生的临床综合能力得到全面培养。本研究结果显示，160名护生接受基于Mini-CEX情景模拟联合应急预案的教学模式实习后，护理评估、病情观察、人文关怀、护理问题、护理措施、护患沟通和护理效果等项目得分较实习前均明显提高(P<0.05)，这与国内的研究结果相似[6]。分析可能的原因是护生在入科后接受基于Mini-CEX情景模拟联合应急预案的教学模式，在实习期间各项能力得到均衡培养，尤其突出培养护生的沟通能力，护生系统掌握了考核流程，因此临床各项能力突显。

胸心血管外科收治的大多是病情较为复杂和危重的患者，大多数患者经手术治疗后需留置胸腔引流管，或者病情变化快，因此护士应该掌握常见应急预案和具备处理应急事件的能力。本研究结果显示，护生在胸心血管外科实习期间应用基于Mini-CEX情景模拟联合应急预案的教学模式，与实习前比较，护生实习后的应急能力得分明显提高，表明该教学模式有助于提升护生的应急处理能力；同时，护生实习后的理论成绩较实习前也明显提高，表明护生的教学以情景模拟联合应急预案为依托，能激发护生主动获取知识的兴趣，注重理论与实践相结合。因此，我们在临床护生的带教中加入应急预案的培训，有助于帮助护生应对临床护理的各种突发状况。

基于Mini-CEX情景模拟联合应急预案的教学模式有利于提高教与学的能动性。因Mini-CEX量表在护理的临床教学评价中兼具教学与评估功能，通过使用Mini-CEX教学，可提高护生整体的专业沟通能力、自主学习能力，提高护生出科考试成绩、教学满意度及患者满意度[7]。Mini-CEX量表的教育影响有很大的差异性，受到多种因素的影响，其中有使用Mini-CEX评价的时间、可用性和评价者，同时也包括学员的评价反馈[8]。研究显示，描述性分析实习后护生与带教老师的双向评价中，两者的评价均处于较高分数的水平，说明基于Mini-CEX情景模拟联合应急预案的教学模式反馈效果良好，具有一定的应用价值。我们建议，应用基于Mini-CEX情景模拟联合应急预案的教学模式时，应该设计符合专科特色的情景案例以及应急预案，提高教与学的能动性，同时患者和家属的质疑性语言可以多样化，让护生能以不变应万变。

4 小 结

基于Mini-CEX情景模拟联合应急预案的教学模式应用在胸心血管外科护生教学中取得了一定的效果，该教学模式推动我院教学形成“教学相长”的良性循环，从而提高教与学的能动性，真实有效地反映了护生和带教老师的双向能力，全面提高了护生的综合素质。基于Mini-CEX情景模拟联合应急预案的教学模式的探索，为进一步探索适合其他外科的护生教学过程与教学评价提供了新的思路与实践模式。