郭 晨 王 璐 汪利群 曹华斌

(江西省妇幼保健院生殖健康科，南昌市 330006)

宫腔粘连主要是因为妊娠或非妊娠导致子宫发生创伤，子宫内膜基底层损伤，引起的内膜纤维化与宫腔变形、粘连等一系列改变，是妇科的常见病、多发病，临床又将其称为Asherman综合征，严重影响患者的身心健康和生活质量。手术是目前临床治疗宫腔粘连的首选方法，而宫腔镜下宫腔粘连分离术是治疗宫腔粘连最常用的治疗手段[1]。本研究采用HEOS下微型剪刀分离术治疗宫腔粘连，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月至2018年7月我院收治的94例宫腔粘连患者，均符合《妇科学》中重度宫腔粘连的临床诊断标准[2]，并经宫腔镜检查确诊。纳入标准：(1)>3/4宫腔体积发生粘连，粘连带肥厚或宫壁出现粘着情况，输卵管开口与宫腔上段处于闭锁状态；(2)患者自愿参与，签署知情同意书。排除标准：(1)生殖道存在明显畸形，宫颈机能严重不全；(2)存在严重的内外科合并症；(3)性激素异常或内分泌原因导致的月经异常；(4)存在雌孕激素治疗禁忌证。按随机数字表法分为对照组和治疗组，各47例。对照组年龄(32.6±5.2)岁，病程(27.4±4.1)个月；人工流产术12例，稽留流产清宫术15例，足月分娩清宫术、取环术各2例，人工流产不全及药物流产不全16例；月经量减少35例，闭经12例；反复流产26例，继发不孕21例。治疗组年龄(33.5±5.3)岁，病程(28.5±4.0)个月；人工流产术14例，稽留流产清宫术17例，足月分娩清宫术、取环术各1例，人工流产不全及药物流产不全14例；月经量减少36例，闭经11例；反复流产25例，继发不孕 22例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 术前完善相关检查，评估生育能力，均由同一术者进行手术。术前12 h行宫颈管12号导尿管插管扩张，予以全身静脉麻醉，选择膀胱截石位，对外阴、阴道、宫颈进行常规消毒，利用窥阴镜暴露宫颈，通过探针探测扩张宫颈，设定膨宫压力为80～120 mmHg，设定流速为150～300 ml/min。对宫腔粘连部位进行仔细探查，并对宫颈管、宫颈形态进行观察。对照组采用传统宫腔镜下电切分离术治疗：对宫颈进行扩张并将宫腔镜置入，观察宫颈管、宫颈形态，自宫腔镜操作孔将针状电切电极置入，从宫底部开始直至宫体，逐一电切宫壁内粘连带，使宫腔解剖结构恢复正常。治疗组采用HEOS下微型剪刀分离术治疗：对宫颈进行扩张后置入HEOS宫腔镜，自宫腔镜将微型剪刀置入，以3 mm单开直剪刀将子宫侧壁粘连剪开，以3 mm双开弯剪刀剪开宫底部粘连，从宫底部开始直至宫体，逐一电切宫壁内粘连带，如果遇到粘连较大片且坚硬，可选择微型剪刀以缓慢锐性向前的方式将间隙向前推进，再使用剪刀将粘连带剪除。

1.3 术后处理 术后两组患者均给予口服抗生素抗感染治疗，并在宫腔中放置3个月的防粘连生物膜，予以2～3个周期的雌孕激素治疗：术后当天口服0.625 mg雌激素(商品名：红丽来)，每12 h一次，连续服用2周；每周期的最后7 d口服黄体酮胶囊，200 mg/d，各周期均为21 d。术后第二个月返院复查宫腔镜。

1.4 观察指标 (1)比较两组手术时间、术中出血量、膨宫液使用量、术后宫腔再粘连发生率及临床疗效。疗效评价标准[3]：治愈：宫腔形态完全恢复正常，未出现粘连，清晰可见双侧宫角和输卵管开口；好转：基本恢复正常宫腔形态，出现部分粘连；无效：宫腔出现再次粘连现象。治疗总有效率=(治愈+好转)例数/总例数×100%。(2)术后随访3～6个月，比较两组患者月经改善情况，其中月经量恢复至患病前的标准为治愈；相比于术前，月经量增多明显，但未达到患病前标准为好转；月经量增多不明显或出现闭经为无效。月经改善率=(治愈+好转)例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数或百分数表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术指标比较 治疗组手术时间短于对照组，术中出血量及膨宫液使用量均少于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较 (x±s)

2.2 治疗总有效率、月经改善率、术后宫腔再粘连发生率比较 治疗组治疗总有效率、月经改善率均高于对照组，术后宫腔再粘连发生率低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗总有效率、月经改善率、术后宫腔

3 讨 论

宫腔粘连的病因主要为子宫内膜发生病变或宫腔操作导致子宫内膜受损而逐渐形成，其粘连程度和子宫内膜损伤范围、程度呈正相关[4]。宫腔粘连主要症状表现为周期性下腹痛、月经量减少、闭经、流产或不孕等，严重影响患者生育能力和生活质量。目前诊断与治疗宫腔粘连的金标准为宫腔镜手术，其根本目的是将宫腔解剖结构恢复正常，并对内膜进行保护，恢复生育能力[5]。宫腔镜宫腔粘连电切术是治疗本病的传统术式，由于其对术者操作能力和对宫腔情况的判断能力要求较高，再加上术后容易出现宫腔再粘连，所以临床使用限制性较大[6]。

HEOS宫腔镜平行视野操作系统属于双重宫腔镜新型手术操作系统，其主要利用光学特点形成平行视野系统，使器械操作空间明显扩大，可方便灵活地操作器械。其可避免热损伤导致粘连带周围内膜再次受损，显著提高手术效果，加快术后康复速度[7]。本研究结果显示，治疗组手术时间、术中出血量、膨宫液使用量均少于对照组(均P<0.05)，其原因可能为HEOS的平行视野系统可有效增加术者操作活动空间与范围，方便进行操作器械，节省手术时间的同时可有效减少术中出血量和膨宫液使用量。本研究结果还显示，治疗组治疗总有效率、月经改善率均高于对照组，术后宫腔再粘连发生率低于对照组(均P<0.05)，其原因可能为3 mm微型双开弯剪或单开尖剪可有效分离宫体和宫底部的致密粘连，防止电极对子宫内膜产生的热传导作用和辐射损伤等导致术后宫腔再粘连[8]。

综合上述，采用HEOS下微型剪刀分离术治疗宫腔粘连疗效确切，具有手术时间短、术中出血量少、膨宫液使用量少、宫腔再粘连发生率低等优点，有效改善患者月经情况，值得推广。