许 斌 俞 渊 李敏朋 赫 军 陆世锋 周彦汛 潘 孟 范 芳 潘 壮

(广西中医药大学第一附属医院肝胆外科，南宁市 530023)

随着社会的老龄化，老年肝癌的发病率不断增加，手术切除仍然是目前公认的最有效的治疗手段[1]。但老年肝癌患者合并的基础疾病多,病情复杂,可能增加其手术风险[2]。随着肝脏外科微创理念的发展，腹腔镜技术及器械的改进，腹腔镜肝切除术近年来发展迅猛。本研究回顾性分析了在我院实施腹腔镜肝切除术的37例老年原发性小肝癌患者的近期疗效及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2011年5月至2014年8月在我院实施了腹腔镜肝切除术的37例老年原发性小肝癌患者的临床资料。纳入标准：依据中国抗癌协会肝癌协作组制定的《原发性肝癌的临床诊断与分期标准(2001版)》诊断为原发性肝癌，手术方式均征得患者同意。排除标准：(1)已出现肝外转移灶者；(2)出现肝静脉及下腔静脉癌栓者；(3)肿瘤靠近第一肝门或第二肝门，无法清楚显露；(4)肿瘤直径大于2 cm；(5)心、肺、肾等重要脏器功能较差，无法耐受手术；(6)有上腹部手术史。本研究患者共 37例，其中男23例，女14例，年龄为60～82(68.9±7.23)岁，35例完成腹腔镜手术，2例中转开腹手术。引起肝癌的病因：34例(91.89%)为乙型肝炎，3例(8.11%)丙型肝炎。肝硬化患者35例，按肝功能Child-Pugh分级，有28例(75.68%)为A级，7例(18.92%)为B级，2例(5.41%)为C级。合并糖尿病6例(16.22%)，合并高血压7例(18.92%)。

1.2 手术步骤 有老年合并症的患者术前均控制好血糖、血压、心律失常等。本组均采用不规则肝切除手术方式，依据肿瘤位置决定具体体位、穿刺位置及切除范围。一般采取“大”字位，右上腹垫高以利于肝脏向左侧旋转，术者位于患者两腿间。麻醉成功后建立气腹，气腹压力小于12 mmHg。于脐缘穿刺置入10 mm trocar，置入30°腹腔镜镜头全面探查整个腹腔及肝脏，根据肿瘤所在部位决定其余套管穿刺位置，根据切除部位游离肝脏，根据腹腔镜B超确定切缘及有无卫星灶，所有患者未行肝门血流阻断，肝表面下1 cm可用超声刀(CUSA)离断，大于1 cm的肝脏实质可用CUSA或者血管闭合系统(Ligasure)离断，遇较粗的管道则先予Hemolock夹闭后再切除，肿瘤切除后肝创面用高频电刀烧灼。肿瘤标本装入标本袋后延长12 mm trocar切口，从延长后的trocar切口中取出，冲洗腹腔，创面彻底止血，喷洒医用生物胶，放置腹腔引流管。

1.3 分析指标 术前资料包括年龄、性别、常见老年合并症(如高血压、糖尿病、心律失常、慢性阻塞性肺病)、肝癌的病因、肝硬化程度及Child-Pugh评分。术前及术后的实验室检查指标包括总胆红素(TBIL)、血小板、甲胎蛋白(AFP)、凝血酶原时间(PT)、血清白蛋白(ALB)、谷草转氨酶(ALT)、谷丙转氨酶(AST)。手术相关指标：手术时间、术中出血量、是否中转开腹、术后并发症、穿刺口转移、肿瘤直径、手术切缘、门脉癌栓、肿瘤Edmonson分级。同时记录术后生存率和复发率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用配对t检验；计数资料以百分率(%)表示，采用χ2检验或Fisher′s确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术前术后实验室指标比较 与术前相比，术后ALT、AST、TBIL均升高，ALB、PT均下降，差异均有统计学意义(均P<0.05)，大多数患者肝功能指标在7 d内恢复正常。术后AFP值较术前下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者术前术后实验室指标比较 (x±s，n=37)

2.2 手术相关指标及术后并发症情况 肿瘤位于Ⅱ段2例，Ⅲ段2例，Ⅳ段6 例，Ⅴ段11例，Ⅵ段7例，Ⅶ段4例，Ⅷ段5例。手术时间为25～142(48.51±23.37)min。手术失血量为20～180(41.08±25.28)mL。2例患者中转开腹(5.41%)，其中1例因为损伤大血管无法控制出血，1例因为肿瘤靠近第二肝门，解剖困难，手术风险大。所有患者均为R0切除，肿瘤直径3.0～5.2(3.48±1.35)cm，手术切缘0.9～1.6(1.23±0.18)cm，住院时间 4～11(6.51±1.89)d。术后发生并发症3例(8.11%)，其中切口皮下积液2例，腹水1例。Edmonson分级：Ⅰ级36例，Ⅱ级1例。所有肿瘤未见门脉癌栓，术后死亡率为0，未出现气体栓塞、腹壁切口转移、肝衰竭及心脑血管意外。

2.3 生存率和复发率 随访时间为6～45(20.43±9.22)个月，2例患者出现孤立的肝内复发灶(非手术切缘区域)，其中1例行腹腔镜肝切除，1例行开放手术，无远处转移。围术期无患者死亡，3例(8.11%)随访期间死亡。术后1年生存率为100% (37/37)，无瘤生存率为97.30%(36/37)。

3 讨 论

老年原发性肝癌患者是一类特殊的肝癌人群，随着人口老龄化、人均寿命的延长以及影像学的发展，老年小肝癌的检出越来越多，相对于年轻肝癌患者，老年肝癌患者常伴有肝硬化、肝脏重量减轻、入肝血流减少、再生缓慢、对胰岛素或糖皮质激素等反应性降低及肝内胆管成分增加等改变[3]，同时合并有心血管疾病、肾功能不全、呼吸系统疾病及糖尿病等基础疾病，手术风险相应增加。因为担心无法获得相对较长的生存期，所以老年患者往往拒绝最佳的治疗方式即手术切除治疗，而选择其他如射频消融、介入栓塞、化疗等治疗方法，但这些方法的效果往往比手术切除要差。国内有学者报道认为老年患者行肝切除术是安全的，年龄大于70岁患者的术后并发症发生率与小于70岁的患者相比，无明显差异[2]。

腹腔镜肝切除术作为新兴的肝脏外科技术，近二十年来的应用越来越多，但因肝脏解剖及生理的特殊性、难以控制腹腔镜手术中出血以及腹腔镜器械的局限，限制了腹腔镜技术在肝脏外科中的应用。自从1996年Azagra完成第一例腹腔镜肝癌切除术以来[4]，相关报道逐渐增多，从最初的肝脏良性病变，扩大到各类肝脏恶性病变，包括肝硬化患者肝细胞癌(HCC)。研究显示行腹腔镜肝癌切除术的患者在术后的恢复上比传统开放手术要迅速，但由于技术上难度相对较大，开展腹腔镜技术的单位较少，缺乏多中心大样本研究，导致腹腔镜肝癌切除术的长期随访结果及与传统开腹手术远期疗效比较的报道并不多，而且腹腔镜下行肝脏恶性肿瘤切除的彻底性与可行性依然存在争议，主要包括肝断面的止血、切缘的阴性、腹腔内及切口种植转移的风险[5]。

一些队列研究和非随机对照研究表明，与开放手术相比，腹腔镜肝切除术被认为是安全的[6-11]。在以往的研究中，对于肝脏良性病变，病灶均在正常肝脏，而不是在长期受损的肝脏,所以腹腔镜肝切除率高[12-13]。而在我们的研究中，肿瘤的切除率为94.59%(35/37)，处于较高的水平，我们认为切除率与肿瘤直径有很大关系，肿瘤直径小，切除难度相对较小，故切除率高。腹腔镜肝切除术的适应证与开放手术相同，禁忌证亦与开放手术类似，有学者观察到一些肝功能为C级的患者在行腹腔镜局部肝癌切除后，肝脏体积明显增大，肝功能有不同程度的改善，可能与人为的肝损伤后促进了肝脏修复再生有关[14]。对于老年微小肝癌患者，我们认为肝功能处于C级的患者并非为绝对禁忌证，可以完成手术治疗，我们的研究也证实了这一点。

因此，肿瘤的大小、类型及位置是行腹腔镜下肝切除的重要评估内容。如果肿瘤位于Ⅳ b、Ⅴ、Ⅵ段及左外叶，则是腹腔镜肝癌切除的最佳适应证。为了确保手术的安全性，腹腔镜肝癌切除术的术者, 应具有丰富的肝脏外科手术经验、娴熟的腹腔镜操作技术以及处理各种手术意外的能力。

国内有学者[15]报道27例老年小肝癌患者行腹腔镜肝切除术，结果发现在术中出血量、进食时间、住院时间等方面均显著优于对照组(均P<0. 05)，并发症发生率低于对照组(P>0.05)，认为腹腔镜技术创伤轻微、恢复时间短、安全可靠。老年肝癌患者行腹腔镜肝癌切除术后可以快速恢复，因为腹壁切口小、局部损伤小，同时腹腔镜手术可减少内脏的暴露和水分蒸发，有利于胃肠功能的恢复，术后进食时间提前则有利于早期活动，从而缩短住院时间。本组患者术后3 d可以恢复饮食，4 d可以自行下床活动。

关于手术切缘和足够的肿瘤切除问题，我们发现所有的患者肝脏切缘是阴性的，而且肝脏切缘至肿瘤的距离均大于1 cm，因为肿瘤直径较小，为了确保获得根治性切除，我们认为肝脏切除线到肿瘤的距离可以适当加宽，甚至可以达到2 cm，但是对肝功能的影响微乎其微，而且在完成肝癌切除后，为了获得切缘的阴性，我们建议采用高频电刀进行创面的烧灼碳化，这样可以杀灭可能残存的微小的肿瘤卫星病灶。

trocar穿刺点转移以及肿瘤的腹腔内传播被认为是腹腔镜肝切除特有的并发症，而本研究中或在其他报告[16-18]中未观察到。因为肿瘤直径较小，往往未突破肝包膜，只要保证足够的切缘，就不会触及肿瘤组织，可以断绝肿瘤细胞进入腹腔的机会，从而防止气腹下腹腔内的肿瘤播散；而且肿瘤组织标本装在标本袋中取出，肿瘤污染切口的机会几乎没有。本研究中，老年肝癌患者行腹腔镜肝切除术后，未出现肝功能急性衰竭及其他并发症，恢复良好。术后仅出现皮下积液及腹水，围术期间未出现气体栓塞、腹壁切口转移、肝衰竭及心脑血管意外等严重并发症。

总之，对于老年小肝癌患者，高龄不应该是手术的禁忌证，而腹腔镜肝切除术是一种安全可行的治疗方法，并发症发生率低、恢复快、住院时间短。我们认为手术应该由手术团队选择特定的老年患者完成，手术团队包括熟练的肝胆外科医生及腹腔镜外科医生。由于本研究是非随机设计，随访时间也较短，故还需要进行长期随访及多中心大样本随机对照研究。