倪 刚 李传健 刘 畅

(1 清远职业技术学院康复研究所，广东省清远市 511510；2 清远职业技术学院解剖教研室，广东省清远市 511510；3 南方医科大学解剖教研室，广东省广州市 510515)

颈性眩晕是指由于受颈椎退变及其有关软组织病变的影响而引起的颅外段椎-基底动脉血流障碍、供血不足，导致以眩晕为主的临床综合征，属于椎动脉型颈椎病范畴[1]。该病以中老年患者多见，并有逐步年轻化的趋势，严重影响人们的工作和生活。研究表明颈性眩晕的产生多由于颈枕部软组织病变对椎动脉及其周围交感神经产生牵张、刺激和压迫，使椎动脉相对狭窄而引起相应临床症状[2]。为此我们对枕下肌肉、骨骼及相关的神经血管进行了解剖观测，据此探讨较合理的刃针手术治疗颈性眩晕的入针路径及术中应注意避免损伤的结构,为临床治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料 选择经福尔马林防腐固定的成人尸体头颈部材料10具(20侧)，其中男8具、女2具(本校和南方医科大学人体解剖学教学标本)。

1.2 方法 按常规解剖方法由浅至深按层次解剖，切开皮肤、皮下筋膜，观测浅层的斜方肌、夹肌、头半棘肌、颈半棘肌的形态和起止；在枕部的附着点处切断上述肌肉及胸锁乳突肌、头最长肌，观测深层椎-枕肌各组织的形态和起止、椎动脉的行程、枕下三角的组成及内容。经颈前方用常规解剖方法显露上述尸体标本两侧椎动脉第二段，用游标卡尺测量其外径。另选择20副正常成人离体颈椎骨骼标本(本校和南方医科大学人体解剖学教学标本)，用游标卡尺(精确度为0.02 mm)测量两侧横突孔最大横径及矢状径[3-4]。椎动脉有多个明显弯曲，寰-枢段从枢椎横突孔至寰椎横突孔(简称垂直段)呈“S”形恒定的弯曲有三个：第一个弯曲，是由椎动脉出枢椎横突孔后转向外形成的；第二个弯曲，行于寰-枢关节处转向前内侧形成的，继而至寰-枢横突孔处转向上方形成第三个弯曲。寰-枕段从寰椎横突孔至枕骨大孔的入硬脑膜处(简称水平段)也有三个相对恒定的生理弯曲，分别是：出寰-枢横突孔折向后内方形成第一个弯曲；第二个弯曲，于椎动脉沟内绕过寰-枕关节向前内形成“U”形的弯曲，再向前穿过硬脑膜转向内上，形成第三个弯曲。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，计量资料的比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 横突孔内径及椎动脉外径情况 横突孔的横径、矢状径都明显大于穿行于C6横突孔内的椎动脉的外径。见表1。

表1 横突孔内径与椎动脉外径情况 (x±s，mm)

2.2 寰-枕段椎动脉生理弯曲情况 椎动脉各生理弯曲左右侧的内径、角度数值相当。寰-枕段椎动脉各生理弯曲测量数值见表2。

表2 寰-枕段椎动脉生理弯曲测量数值 (x±s，长度单位mm，角度单位°)

3 讨 论

3.1 颈枕部软组织解剖

3.1.1 浅层颈枕肌解剖 (1)斜方肌位于颈及背部的皮下，呈三角形扁状肌肉，起于上项线内1/3段、枕外粗隆、项韧带游离缘、第七颈椎棘突、全部胸椎的棘突、棘上韧带，止于锁骨外1/3段的后侧缘。上斜方肌：位于C6棘突上方，止于肩峰及肩胛冈的上缘；中斜方肌：位于C6～T3，止于肩胛冈内侧端；下斜方肌：位于T4～T12，止于肩峰及肩胛冈的下缘。(2)头夹肌在胸锁乳突肌上端的深面走行，起于C6～C7棘突、T1～T3棘突及其棘间韧带，止于乳突下部和上项线的外侧部。(3)颈夹肌起于T3～T6棘突，止于C1～C3横突后结节。(4)头半棘肌起于T1～T7横突尖端及C4～C6关节突，止于枕骨上下项线间的内侧部。

3.1.2 深层椎枕肌的解剖 椎枕肌位于颈枕深部，包括：(1)头后小直肌起于寰椎后结节，止于下项线的内侧部，呈长条形；(2)头后大直肌起于枢椎棘突，止于下项线的外侧部，呈三角形；(3)头上斜肌起自寰椎横突，止于下项线外侧部的上方，呈梭形；(4)头下斜肌起于枢椎棘突，止于寰椎横突，呈圆柱形。其中头后大直肌、头上斜肌、头下斜肌组成枕下三角，其浅面有头夹肌和头半棘肌覆盖，底部包括寰枕后膜和寰椎后弓，间隙充填脂肪组织，内有椎动脉第三段、枕下神经、枕大神经经过。

3.1.3 椎动脉 椎动脉横突孔段由于穿行于C6～C2横突孔，受到叠瓦状的骨性横突保护，并且各横突孔的横径和矢状径都明显大于穿行于C6横突孔内的椎动脉外径，因而正常情况下椎动脉不易受压而出现临床症状。临床研究表明[5-6]，真正由于颈椎骨质增生、钩椎关节骨赘直接压迫椎动脉致其狭窄者很少见。枢-寰-枕间距的椎动脉缺少骨性保护而游离在软组织中，并且有明显生理弯曲，因而容易受颈枕部软组织的病理生理因素致椎动脉管径改变。

3.1.4 功能解剖基础 在颈-枕部附着于枕骨上项线、下项线及上、下项线之间的肌肉主要有上斜方肌、头夹肌、头棘肌、头半棘肌、头后大直肌、头上斜肌、头下斜肌，当上述肌肉向心收缩时，枕骨牵拉向后下。由头后大直肌、头上斜肌、头下斜肌围成的枕下三角内含椎动脉、枕下神经、枕大神经等组织，其中寰-枢关节之间的椎动脉位于头下斜肌前方，而寰-枕关节之间的椎动脉位于头上斜肌前方，当头部后仰时，颈-枕肌群向心收缩后，枕下三角内组织发生形态改变，尤其影响到从寰椎横突孔至枕骨大孔的硬脑膜处椎动脉水平段管径改变。头颈部的旋转肌有斜方肌、头夹肌、颈夹肌、头棘肌、头半棘肌、头最长肌、颈最长肌、颈髂肋肌、多裂肌、回旋肌、头上斜肌、头下斜肌、头后大直肌、头后小直肌、头前直肌，当肌肉长期受累受损时，容易导致颈椎生理性弯曲的生物力学平衡改变。由于颈椎间盘退变及继发力学改变，在受到外伤、劳损或寒湿等诱因时，颈-枕肌群的向心与离心张力性收缩容易发生痉挛、紧张、充血、水肿等无菌性炎症的改变。尤其头后大直肌、头上斜肌、头下斜肌的病理改变可直接刺激或压迫枕下三角内的椎动脉水平段、枕下神经、枕大神经等软组织，当头颈前屈，由于深层椎-枕肌群被拉长促使枕下三角容积变小，寰-枕筋膜张力的持续，神经血管受刺激、挤压加重，导致眩晕、头痛症状更为明显。因而当头颈前屈颈性眩晕加重时，刃针手术治疗重点为头后大直肌、头上斜肌、头下斜肌起止位置。上斜方肌、头后小直肌、头夹肌、头半棘肌的痉挛、紧张可牵拉枕骨向下，导致寰-枕间隙变窄，椎动脉水平段管径受压或扭曲及枕大神经、枕小神经受牵拉而致眩晕、头痛症状，如头颈后仰时，寰-枕间隙变得更窄而加重缺血症状，因此头颈后仰颈性眩晕加重时，刃针手术治疗重点为头半棘肌、头后小直肌、上斜方肌肌肉附着位置。颈-枕部的旋转肌群的痉挛、紧张可导致颈部旋转时头晕加重，刃针手术治疗重点为松解颈椎旁筋膜、肌肉、韧带等软组织。另外，由于颈段软组织中存在大量的本体感受器和伤害感受器，当发生无菌性炎症时将刺激这些感受器，从而对中枢神经系统发出错误的信号，影响空间定位而产生眩晕的感觉[7-8]。

3.2 刃针手术入路

3.2.1 刃针治疗点的选择及操作 据上述解剖观测结果并参考田纪钧教授关于椎-基底动脉供血不足刃针治疗理论[9]，选择以下病变主要激痛点进行刃针术操作：(1)当患者头颈前屈眩晕加重时，采用俯卧或倒骑靠背椅位，选取C1横突后结节，头上斜肌、头下斜肌附着部；C2棘突，头后大直肌附着部；下项线的外2/3部，头上斜肌、头后大直肌附着部之压痛点。用4号刃针，左手指压定位、右手按刃针常规操作程序将针刃直达骨面后稍提起1～2 mm后再操作，如在C1横突、C2棘突部做“十”字切割，如在下项线可作纵行切割再横向剥离摆动或横行切割再横向剥离摆动。(2)当患者头颈后仰眩晕加重时，先取倒骑靠背椅位，选取全部下项线中1/3，头后小直肌附着部；上项线内侧部及上下项线内侧部之间骨面，上斜方肌、头半棘肌附着部的压痛点，在枕骨上项线、下项线及上下项线之间按上述步骤操作，继而采用坐姿，患手摸对侧肩位，选取肩胛内缘与 T1～T6棘突间中线，头半棘肌的起点之压痛点，在肩胛内缘与胸椎棘突间刃针与局部体表垂直刺入达竖脊肌层后行纵行切割、纵行剥离摆动。(3)当患者头颈旋转出现眩晕加重时，采用倒骑靠背椅位，主要选取颈椎棘突旁之压痛点(颈枕部的旋转肌群附着处)。入针时针刃与脊柱纵轴一致，针体垂直于局部体表刺入，如至筋膜处行“十”字切割，至肌肉处行纵行切割再纵向剥离摆动或横行切割再横向剥离摆动，至关节囊处行“十”字切割。

3.2.2 术中注意事项 (1)C1横突较小，位置较深，且周边多有神经、血管；C2棘突端部分叉，浅层有项韧带覆盖，刃针操作时应非常细致小心，可以在骨面上移动切割，也可紧贴骨缘、在不超过5 mm深度范围内操作。(2)在上、下项线之间行刃针术时，应及时与患者沟通，如突然出现触电感或刺痛时，应立即停止操作，以免损伤血管、神经。(3)肩胛内缘与胸椎棘突间的刃针深度达到肌肉层病灶即可，无需深入骨面，以免刺破胸膜引起意外。(4)颈椎棘突旁操作时刃针应精准平对棘突，以免误伤棘间韧带、黄韧带甚至误入椎管；治疗后关节囊时，应先达后关节突骨面，再稍提起1～2 mm在后关节囊上操作。