蒋金鑫 廖建宁

晕厥是临床常见病，发作时伴意识丧失，且持续时间短，故诊断较为困难，临床工作中常需要完善多种检查来明确病因。随着医学的进步，既往不明原因的晕厥已能通过先进的技术手段，明确诊断，但仍有部分复杂病例难以确诊。该患者反复发作晕厥，伴意识丧失、小便失禁，发作十分频繁，严重危害患者的身心健康、甚至生命，外院多种检查（动态心电图、心脏彩超、心肌灌注断层显像、颅脑CT、心内电生理检查、冠脉造影）均未明确诊断，最终植入心电事件记录仪明确为发作性心动过缓。植入起搏器后症状明显缓解，但仍有反复，行直立倾斜试验阳性，最终分析病史及复习相关病案报道，考虑高迷走张力诱发晕厥。现汇报病史如下：

1 临床资料

患者男，55岁，主诉“反复胸闷晕厥半年，再发1日”。患者无明显诱因突发胸闷，伴呼吸急促、大汗淋漓，随后意识丧失，约30 s后意识恢复，伴尿失禁，症状反复发作。2012年外院查颅脑CT、心电图、心脏彩超、心内电生理、心肌灌注断层显像及动态心电图均未见明显异常。冠脉CTA示左前降支近中段心肌桥伴收缩期中度狭窄，左前降支近段轻度狭窄，右冠状动脉近中段轻度狭窄。2013年开始发作频繁，每月发作一次，严重时每月发作数次，就诊我院，植入一枚型号为美敦力REAVEL XT 9529（图1）的植入式心电事件记录仪。4月15日凌晨4时再次出现晕厥，程控显示晕厥时的心电图（图2）起始为阵发性II度房室传导阻滞，后转为Ⅲ度房室传导阻滞，交界性逸搏心律，心率约20～28次/分，持续约1 min。考虑晕厥与心动过缓有关，行起搏器植入术，起搏器的型号为Medtronic ADDRL1，是一款带有大电池、能自行调整房室间期、可预防房扑房颤的多功能双腔起搏器（图3）。术后症状缓解。2015年患者白天站立时出现心悸、头晕、冒冷汗，伴一过性意识丧失，持续约10余秒钟后自行苏醒，伴小便失禁，症状与前类似，起搏器及心电事件记录仪均未记录到异常。行直立倾斜试验，药物激发后呈阳性。2015年10月13日患者于活动中出现胸闷、咽喉部梗阻感，伴有心悸、头晕、冒冷汗，平卧休息10 min后自行缓解，此后症状间断发作，复查冠脉造影提示右冠近端弥漫狭窄，血管内超声测量面积狭窄最重76%，行支架植入，术后症状缓解。后门诊长期随访，无明显不适。

图1 美敦力 REAVEL XT 9529

2 讨论

晕厥是临床常见病、多发病，其病因及临床表现多样。其发病率及病因因所选人群及评估方法不同而有所差异[1-6]。弗明汉研究发现普通人群每1 000人每年出现6.2次晕厥事件,发病率随着年龄增加而升高，到70岁开始发病率显著增加。经过年龄矫正后，每1 000人每年出现7.2次晕厥事件。晕厥的常见病因包括心源性晕厥、神经介导性晕厥、脑源性晕厥、直立性低血压。有调查研究[5]显示其中神经介导性晕厥最常见，约41.8%，心源性晕厥占33.82%，体位性低血压占8.82%，脑源性晕厥占11.76%，其他原因晕厥占4.41%。

该患者是中老年男性，反复发作晕厥，伴有胸闷、气短的前驱症状，倾向心源性晕厥。行植入式心电事件记录仪后大约39天发病，记录到Ⅲ度房室传导阻滞，心室率20～28次/分，持续1 min。考虑心动过缓导致晕厥。多项随机试验及观察研究[7-9]已证实植入式心电事件记录仪（ICM）对晕厥病因诊断的意义。在一项前瞻性研究中发现，ICM的诊断率为55%，传统的诊断率为19%，同时该研究也发现，ICM的诊断率高，同时费用也相对低。因此在2017 ACC/AHA/HRS晕厥诊断与处理指南中指出可疑心律失常造成晕厥患者，ICM植入是IIa推荐[10]。研究发现ICM植入3、6、12个月后再发晕厥的发生率分别为19%、26%、36%。其中78%的研究患者能明确晕厥的病因，而病因中75%为心源性晕厥。该患者反复晕厥，临床考虑心源性晕厥，行ICM植入后很快明确诊断，相对于冠脉造影及心内电生理检查既经济又高效。因此对于反复发作的不明原因晕厥，建议首先植入心脏事件记录仪，能够尽快明确诊断。心内电生理检查（EPS）对于结构性心脏病来说诊断率为50%、对于无结构性心脏病诊断率为10%。研究提示心电图、Holter结果正常相对于心电图及Holter结果异常的患者，EPS检查结果异常的百分比分别为为9%、82%。该患者虽有冠心病，但核素显像未见运动相关的心肌缺血，心电图及Holter未见明显异常，EPS最终未诱发心律失常，未得出病因诊断。患者因心动过缓反复发作晕厥，遂植入起搏器。术后患者症状发作次数明显减少，随访3年仅发作一次。生活质量明显改善。与目前研究[11]相一致，起搏器植入能够有效缓解症状，但仍有复发可能。临床植入起搏器需与患者及家属充分沟通，避免因症状反复产生医患纠纷。

图2 晕厥时心电事件记录仪的结果

图3 美敦力 Medtronic ADDRL1

阵发性Ⅲ度房室传导阻滞的常见原因包括缺血、迷走张力过高、药物中毒、风湿免疫性疾病、退行性疾病等[12]。该患者出现发作性Ⅲ度房室传导阻滞，一般情况下无明显不适，心内电生理检查未发现房室结功能障碍，退变导致房室传导阻滞的可能性小。该患者右冠中段中重度狭窄，不排除心肌缺血导致房室结功能障碍诱发缓慢性心律失常。但患者频发发作时冠脉造影提示冠脉病变不明显，使用起搏器治疗症状明显缓解，发作频率大大降低，且发作时心脏事件记录仪未发现心肌缺血改变，临床依据不足。结合患者临床症状及直立倾斜实验结果，考虑高迷走张力导致房室传导阻滞及血管迷走性晕厥。部分研究[13]中也有类似发现。目前研究发现对于神经反射介导的晕厥行起搏器治疗获益的资料有限，无充分证据证实常规使用起搏器治疗神经反射介导性晕厥的远期获益，除非患者反复晕厥，或ICM证实存在停搏。目前仍需要进一步的研究来证实起搏治疗对于神经反射介导晕厥的意义。

诱发晕厥的病因多种多样，明确病因对于晕厥的诊断至关重要，ICM对于反复发作不明原因的晕厥确诊意义重大，但目前使用率偏低，对于倾向于心源性疾病导致的不明原因晕厥，建议尽早植入ICM有助于明确病因。起搏器有助于缓解神经反射介导的晕厥症状，但对于预后及避免复发仍需进一步研究，临床对于该类患者是否植入起搏器需慎重。