毛欣欣 纪立金

纪立金教授，医学博士，曾任福建中医药大学中医学院院长，博士生导师，中华中医药学会中医基础理论分会副主任委员，福建中医药学会经典分会主任委员。师承于全国名中医基础理论大家张珍玉教授和全国伤寒大家李克绍教授，为国家中医药管理局重点学科福建中医药大学中医内科脾胃病学科学科带头人，任新世纪全国高等中医药院校规划教材《内经选读》与七年制《伤寒论选读》编委，福建省精品课程与优质课程立项——《中医基础理论》课程负责人，主持国家自然基金、省自然基金、省科技厅青年创新基金、省教育厅基金、校管基金项目等多项科研课题，发表学术论文数10篇，出版著作8部，其中专著3部。纪师从事教学、科研与临床工作30余年，擅长以伤寒经论、经方辨治疑难杂症，对失眠的治疗别有心得，临床疗效显著。余有幸跟师学习，现将纪师运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠的经验介绍如下。

1 失眠的病因病机分析

失眠症，中医称为不寐，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐[1]。随着社会压力的逐年增大，失眠症的发生率显著提高，睡眠时间的不足及睡眠质量的低下，严重影响了人们的身心健康，对人们的生活及工作造成极大的困扰，而长期的失眠更可致智力下降、情绪异常、疾病丛生，甚至引起心理精神障碍。而关于失眠，中医很早就对其有独特的认识，如《灵枢·大惑论》记载：“黄帝曰：病而不得卧者，何气使然？岐伯曰：卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣……”；《素问·口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛则寤矣”；《类证治裁·不寐》中提及：“阳气自动而静，则寐； 阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也”，因此，中医认为阳不入阴乃失眠的根本病机。若阴阳平衡和合，出入自如，阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。纪立金教授认为人体阴阳失衡，阳不入阴的病机不外乎三者：一者为阴虚，一者为阳盛，一者为阴阳出入游行异常。阴虚，不能涵阳，阳气浮越于外，阳不入阴，则致失眠；阳盛，阳气亢盛，不能全入于阴，余阳浮越于外，阳不入阴，则致失眠；而阴阳出入游行不畅，邪气郁结，枢机不利，阴阳不能交接，阳不入阴，亦致失眠。其中，阴阳出入游行不畅是失眠的重要病机，其可引起阴阳失衡，进而导致失眠的另外两个病机发生。

2 柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠的方证分析

柴胡加龙骨牡蛎汤出自张仲景《伤寒杂病论》第107条，为小柴胡汤的加减方。纪师将其加减运用于治疗阴阳出入游行不畅，枢机不利所致之失眠，疗效甚佳。基础方药组成为：柴胡、黄芩、半夏、党参、桂枝、茯苓、龙骨、牡蛎、炙远志、炒酸枣仁、砂仁、甘草、生姜、大枣，即仲景柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹、大黄，加炙远志、炒酸枣仁、砂仁、甘草而成，其方义核心仍在于小柴胡汤。而小柴胡汤乃和解少阳，枢转气机，助厥阴之气条达之主方。纪师认为阴阳出入游行不畅乃少阳枢机不利及厥阴之气失条达敷布所致。阳气于人体内出入游行便叫做少阳。其以三焦为通路，内而脏腑，外而腠理，升发活动，流通畅达，故也称为游部[2]。少阳包括手少阳三焦和足少阳胆。手少阳三焦主决渎而通调水道，乃水火气机运行之通路，若三焦阻滞则水火气机运行不畅，升降失常，阳无法入于阴，则失眠。足少阳胆，内寄相火，主疏泄，喜条达。胆气疏泄条达，宣通上下，则气机和畅，阴阳出入自如。若胆气不疏，气机不畅，枢机不利，阴阳出入受阻，阳不入阴则失眠。故只有手少阳三焦经、足少阳胆经二者功能正常，枢机运转，三焦通畅，水火契机，升降自如，阳气才能游行于上下，宣达于内外[2]，阳入于阴，窹寐正常。而少阳与厥阴相为表里。纪师认为厥阴和少阳是一个事物的两种不同表现。少阳病进则为厥阴，厥阴病退可转出少阳。肝与心包属脏属阴，都藏相火，正是阴中有阳，属厥阴之气，阴中之阳的厥阴之气，贵在敷布，贵在条达，尤其重要的是贵在生生不息，生化无穷[3]。心包能敷布，肝气能条达，则气机和畅，阴阳相顺接。若肝失条达，心包失敷布，则厥阴之气郁滞，火郁向内，耗伤阴津，阴阳不相顺接，出入不畅，郁火上扰心神，则致失眠。柴胡加龙骨牡蛎汤为小柴胡汤的变方，其中柴胡味苦平，性微寒，气轻而升浮，味苦而降泄，有条达上下，宣通内外，疏达半表半里之机，使阴阳条达，郁滞疏解之功，为邪入少阳，枢机不利之主药；黄芩苦寒性降，《神农本草经》谓其治“诸热”，尤以泄三焦之邪热为长，则可使三焦通畅，气道通行[4]；半夏辛散温燥，既有辛散开结之力，又有降逆之功[5]，能够开郁结之气，并能豁痰降气，驱痰饮之邪；党参、生姜、大枣扶正气，益气和中，助正气提邪外出。再加上龙骨、牡蛎潜阳入阴，重镇安神；桂枝辛甘温，宣通上下阳气；茯苓甘淡平，利水渗湿去水邪，健脾宁心；砂仁辛温，化湿行气宽中；炒酸枣仁宁心安神，以助睡眠；诸药合用，既有宣畅枢机，和解少阳，疏肝理气，助厥阴之气条达，不郁不结之功，又有宁心安神，潜阳入阴之效，服之则人可得以安然入睡。

3 验案举隅

3.1验案1张某某，女，32岁。失眠2年余，夜间入睡困难，睡后易醒，醒后无法入睡，一夜仅能入睡2～3小时或者无法入睡，彻夜不眠，需依赖安眠药方能入睡；白天全身昏重疲乏，亦不能入睡；烦躁易怒；月经失调，经量少，经色暗，可见血块，经期乳房胀痛；手足心热；晨起时喉间不适，吐脓痰；畏风，易感冒；曾多次就诊他医，服用中西药均疗效欠佳。纳可，二便正常。舌质红，苔薄黄，脉弦。处方：柴胡15 g，黄芩10 g，清半夏10 g，党参15 g，桂枝8 g，炙远志8 g，茯苓12 g，龙骨(先煎)30 g，牡蛎(先煎)30 g，炒酸枣仁30 g，砂仁(后入)6 g，甘草6 g。7剂，日1剂，水煎服，午晚餐后半小时温服。患者服方后失眠症状明显改善，疲乏、昏重、烦躁易怒、吐痰等诸症均有减轻。

按：该患者失眠、烦躁易怒、月经失调、手足心热、晨起时吐脓痰、易感冒等症状均为厥阴肝气失条达疏泄，肝郁气滞，痰热互结阻滞少阳三焦，枢机不利，阴阳出入游行不畅，阳不入阴而致。“女子以肝为先天”，肝失疏泄，气机失调，则见月经周期紊乱，经行不畅。气郁化火，火郁向内，耗伤营阴，阳盛阴亏，则见烦躁易怒，手足心热。痰热互结于少阳三焦，气机不利，则见晨起时吐脓痰。机体阴阳失衡，正气不足，抵御外邪之力下降，则致易感冒。肝气郁结化火，则见舌红、苔薄黄、脉弦。故用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，以枢转少阳气机，疏肝解郁，豁痰开结，潜阳入阴，宁心安神，则气机宣畅，肝气条达，三焦通利，阴阳出入自如，阳入于阴，神安魂宁，人寤寐正常。

3.2验案2黄某某，男，38岁，失眠5年余，因工作压力大开始出现失眠，夜间入睡困难，睡时多梦，睡后易于醒转，平均日睡眠时间约3小时；性急易怒；头部偶有昏重感，于阴雨天加重；多汗；纳食不香，食之无味；口干、口苦；曾多次就诊他医，服安眠药可正常入睡，停药则无法入眠，近期需加大安眠药服用药量方能入睡，故欲求中医中药治疗。二便正常。舌质红，苔黄厚腻，脉弦。处方：柴胡15 g，黄芩10 g，清半夏10 g，党参15 g，桂枝8 g，炙远志9 g，茯苓20 g，龙骨(先煎)30 g，牡蛎(先煎)30 g，炒酸枣仁30 g，砂仁(后入)6 g，甘草6 g。7剂，日1剂，水煎服，午晚餐后半小时温服。患者服上药后睡眠明显改善，已停用安眠药；易怒、头晕、纳食无味等症状均明显好转。

按：该患者因工作压力大出现失眠，性急易怒，口干苦，脉弦均为厥阴肝气失条达疏泄，少阳三焦郁结，枢机不利，阴阳出入游行不畅，阳不入阴而致。故予柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗疗效显著。肝胆之气郁滞，木气横逆克伐脾土，脾虚失于运化，水湿内生，故患者有头昏重并于阴雨天加重，多汗，纳食无味等症状，予加重茯苓用量以健脾渗湿去水邪，故诸症均减，病情向愈。

3.3验案3王某某，男，34岁，失眠3年，夜间转侧不能入睡，直至疲惫已极方能入睡，入睡不久即又醒转，醒后无法再次入睡，常常彻夜不眠，日均睡眠约1小时；记忆力下降，精神恍惚；烦躁易怒；头晕不适、耳鸣；纳食一般，二便正常；口干苦，舌质红见裂纹，苔白厚，脉弦。处方：柴胡15 g，黄芩10 g，清半夏10 g，党参15 g，桂枝8 g，炙远志9 g，茯苓15 g，龙骨(先煎)30 g，牡蛎(先煎)30 g，生地黄15 g，炒酸枣仁30 g，砂仁(后入)6 g，甘草6 g。7剂，日1剂，水煎服，午晚餐后半小时温服。患者服上方后睡眠改善，能正常入睡，睡眠时间延长，精神状态好转，头晕、耳鸣等症状明显减轻。

按：该患者烦躁易怒、头晕、耳鸣、口干苦、脉弦均为厥阴肝气失条达疏泄，少阳三焦郁结之征象。肝气失于条达，胆气失于疏泻，阳气不能游行于上下，宣达于内外，郁而成火，久而内耗营阴，致脑窍失养，而见记忆力下降，精神恍惚；津液亏损，则舌见裂纹；木气郁滞，脾土受克，痰湿内生，则纳食一般，舌见厚苔；治以柴胡加龙骨牡蛎汤加减，使之厥阴条达，三焦通畅，郁结开散，故阴阳交合，木疏土运，诸症好转。

4 讨论

阴阳出入游行不畅乃失眠的重要病机之一。柴胡加龙骨牡蛎汤有和解少阳，枢转气机，助厥阴之气条达，潜阳入阴，使阴阳出入游行畅达之功。凡属少阳三焦邪气郁结，厥阴肝气失条达疏泄致阳不入阴而引起的失眠者，使用该方治疗均可获得较为满意的疗效。而现代研究认为[6]该方长于调节自主神经活动，可使兴奋与抑制保持均衡，既有改善睡眠之效，又无导致倦怠之弊，为治疗失眠之良方。