沈一凡 金翔赟 高洪

锁骨远端骨折占所有锁骨骨折的15%～28%［1］，其中不稳定型锁骨远端骨折占锁骨远端骨折的10%～52%［2］，因其骨不连发生率较高而受到广泛关注。手术治疗可大幅降低锁骨远端骨折骨不连发生率，因此对于不稳定型锁骨远端骨折，目前建议采取积极手术治疗。然而，由于大多数锁骨远端骨折块为体积较小的松质骨，且持续受上肢重力牵拉，传统的张力带或钢板螺钉技术难以获得持久而稳定的固定效果，而锁骨钩钢板技术虽能获得一定的固定强度，但术后并发症较多且影响患者肩关节活动，该难题一直困扰着许多骨科医生。近年来，随着肩关节镜技术的发展，喙锁弹性固定技术治疗锁骨远端骨折获得了较多肯定，为复杂锁骨远端骨折提供了有效的治疗方式。本文就锁骨远端骨折相关解剖、损伤类型、治疗方式等进展作一综述。

1 锁骨远端骨折相关解剖

锁骨为躯干与上肢的唯一骨性连接，其近端与胸骨相连，远端与肩峰相连，和肩胛骨共同构成肩胛带。锁骨不仅有保护锁骨下血管神经的作用，更起到悬吊上肢的作用，并为肩关节提供稳定支撑。

喙锁韧带的完整性对于锁骨远端骨折的治疗非常重要，了解喙锁韧带的解剖结构及作用有助于临床决策。喙锁韧带分为锥状韧带和斜方韧带。锥状韧带负责垂直方向稳定性［3］，将肩胛骨与上肢悬吊于锁骨远端，其断裂会导致肩胛骨外旋及上肢下垂，从而增大骨折断端之间的移位；斜方韧带负责轴向稳定性，其断裂会导致骨折间发生轴向错位、短缩畸形。

2 损伤类型

锁骨远端骨折常见于交通事故及运动损伤，通常是由于暴力直接作用于肩关节所导致。目前锁骨远端骨折最常用的分型为Neer分型［4］。Ⅰ型为喙锁韧带外侧锁骨骨折，由于其喙锁韧带完好，远端骨折块连同肩胛骨可通过喙锁韧带悬挂于锁骨外侧，一般移位较小；Ⅱ型为喙锁韧带内侧锁骨骨折，通常移位明显，可进一步分为ⅡA型（锥状韧带止点内侧部分锁骨骨折，锥状韧带与斜方韧带完整，并与远端骨折块连接）和ⅡB型（锥状韧带断裂的锁骨远端骨折）；Ⅲ型为锁骨远端骨折累及肩锁关节。Neer分型简单易用，且对于治疗、预后均有指导作用，应用广泛。

3 传统手术方式

锁骨远端骨折治疗方式的选择主要取决于骨折移位程度和喙锁韧带损伤程度，骨折断端之间的距离越大，骨不连发生的可能性越大。NeerⅠ型和Ⅲ型锁骨远端骨折由于移位程度较小，保守治疗通常愈合良好，但由于Ⅲ型锁骨远端骨折伤及肩锁关节，可能会遗留肩锁关节炎；NeerⅡ型锁骨远端骨折由于锥状韧带损伤，远端骨折块在上肢重力作用下发生明显的向下移位，断端距离较大，保守治疗后延迟愈合率高达45%，骨不连发生率高达20%～30%［5］，最终导致肩关节活动度受限、功能受损。因此，NeerⅡ型锁骨远端骨折又称为不稳定型锁骨远端骨折，通常需手术治疗，以降低其骨不连发生率。

锁骨远端骨折传统手术方式包括克氏针联合张力带固定、锁骨钩钢板固定及锁骨远端钢板固定。

克氏针联合张力带固定是早期治疗锁骨远端骨折的方式，该方法操作简单、切口小，但并发症发生率高，包括钢针移位、钢针断裂、复位丢失、骨不连、感染等［6］，且需二次取出，因此目前临床使用较少。近年来，有学者［7］尝试通过增加钢针数量、增大钢针直径并额外使用拉力螺钉等方法对克氏针联合张力带固定进行改良，改善了肩关节功能并取得良好的影像学结果。尽管如此，克氏针联合张力带固定仍然不是锁骨远端骨折首选的治疗方式，更多情况下作为术中临时固定或与其他术式联用。

锁骨钩钢板固定的原理是锁骨钩钢板通过钩端向上提拉肩峰，进而复位锁骨远端骨折块。由于该术式简单、安全、适用范围广，尤其适用于锁骨远端骨折块过小、螺钉无法把持的情况，因此应用非常广泛。锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折通常可以获得良好的影像学结果及肩关节功能［8-9］，骨折愈合率可达98.1%［10］。其不足之处在于术后并发症发生率较高，主要包括肩峰下撞击征、肩峰下骨质溶解、锁骨钩脱出、锁骨及肩峰骨折等［8，11-13］。有研究报道，锁骨钩钢板固定术后肩关节疼痛发生率是锁骨远端锁定钢板固定术的3倍，因此通常需二次手术取出内固定物［14］。

锁骨远端锁定钢板适用于大多数锁骨远端骨折，其优点在于固定强度较高［15］，并发症发生率低［16］，内植物刺激小［17］，且无需取出。但是在部分情况下，不宜使用锁骨远端锁定钢板：①远端骨折块过小，螺钉无法把持的锁骨远端骨折［18］；②伴有喙锁韧带损伤的骨质疏松性锁骨远端骨折。目前对于NeerⅡ型锁骨远端骨折，多数学者认为锁骨远端锁定钢板疗效优于锁骨钩钢板，虽然两者都可达到良好的肩关节功能［19-20］，但锁骨远端锁定钢板可使患者更快恢复工作，且并发症发生率也较低，无需取出［17］。

4 喙锁弹性固定

近年来，随着肩关节镜技术的普及和发展，越来越多的学者开始尝试肩关节镜下喙锁弹性固定治疗锁骨远端骨折，通过缩小喙锁间隙来减少锁骨远端骨折块之间的移位，促使其愈合。肩关节镜下喙锁弹性固定治疗锁骨远端骨折的优点在于微创、刺激性小且无需二次手术取出等［21］。此外，肩关节镜还可同时进行盂肱关节损伤的诊治。近年来，随着肩关节镜的使用，越来越多的锁骨远端骨折合并盂肱关节损伤被发现，常见的盂肱关节损伤包括上盂唇自前向后撕脱（SLAP）损伤、肱二头肌肌腱损伤和肩袖损伤［22］，在肩关节镜下进行盂肱关节损伤的诊治有助于提高患者肩关节功能，降低并发症发生率。

喙锁弹性固定最常用的技术为双带襻钢板技术，该技术分别在锁骨和喙突基底部钻孔，将2枚带襻钢板通过预钻孔分别置于喙突下及锁骨上。Dedeoglu等［23］使用双带襻钢板重建喙锁韧带，而未直接固定骨折两端，取得了满意的临床及影像学结果。Pujol等［24］将该技术运用于粉碎性锁骨远端骨折，同样取得了满意疗效。Xiong等［25］通过回顾性研究比较锁骨钩钢板、锁骨远端锁定钢板及双带襻钢板技术，发现3种技术的远期功能、疼痛评分差异无统计学意义，但双带襻钢板技术切口小、失血量少、异物刺激感小，因此推荐采用双带襻钢板技术。虽然双带襻钢板技术可取得满意疗效，但其内固定失败率也较高，术后易发生复位丢失、锁骨及喙突骨折等并发症，因此部分学者在此基础上进行了改良。Sautet等［26］采用锁骨上带襻钢板联合喙锁环扎技术治疗14例NeerⅡ型锁骨远端骨折，均获得了骨性愈合与优良的肩关节功能，且未发生内固定失败，认为用喙锁环扎避免了喙突钻孔，从而减少了医源性喙突骨折的发生。Yagnik等［27］研究认为还可用自体或异体肌腱联合纽扣钢板进行喙锁韧带重建，以降低二次手术率。

此外，喙锁弹性固定技术也可与锁骨远端锁定钢板技术联合应用以加强固定强度［28］。Rieser等［15］通过尸体生物力学试验比较锁骨远端锁定钢板、喙锁弹性固定及两者联合的强度，发现锁骨远端锁定钢板与喙锁弹性固定技术联合使用可显著提高固定强度。Fan等［28］通过回顾性临床研究发现，锁骨远端锁定钢板联合喙锁弹性固定在肩关节功能改善和影像学表现方面要显著优于单纯锁骨远端锁定钢板固定。然而，目前尚未有前瞻性随机对照研究来证明该观点，且联合运用两种技术是否经济也值得商榷，未来还需进行更深入的研究来证实。

5 结语

不稳定的NeerⅡ型锁骨远端骨折易发生骨不连，故需积极进行手术治疗。目前对于最佳术式仍有争议，锁骨远端锁定钢板和喙锁弹性固定较锁骨钩钢板、克氏针联合张力带固定可以取得更好的肩关节功能，其中锁骨远端锁定钢板固定的并发症发生率最低，喙锁弹性固定次之，因此推荐锁骨锁定钢板和喙锁弹性固定作为锁骨远端骨折的一线及二线术式。对于粉碎性或超远端不稳定型锁骨远端骨折，锁骨远端钢板通常难以固定，此时喙锁弹性固定技术为最合适的术式。

目前关于锁骨远端骨折术式的研究多为回顾性研究、病例系列分析及小规模病例对照研究，尚未有大规模的随机对照研究，未来还需更多的高质量研究来探寻锁骨远端手术方式的金标准。