刘贺婷

住院医师规范化培训（简称住培）是目前教学医院临床教学中的重要的组成部分，住培基地的教学质量直接影响学员的学习效果和临床水平。我院眼科作为眼科临床住培基地，每年在培养住培医师平均10名，而且随着师资力量的增加，学员人数有上升趋势。怎么使本科毕业的医学生尽快掌握眼科临床技能，适应临床节奏，成为眼科教师探索的方向。我校已连续5届参加“全国高等医学院校大学生临床技能竞赛”，获得过两次全国一等奖、一次全国二等奖、两次华东区特等奖的成绩。我科每年都有教师派出参加带教。参加技能竞赛的培训，能有效提高外科系统的临床教学质量［1］。我科教师以临床技能竞赛为契机，通过对技能竞赛带教的摸索，将技能竞赛的训练方法改良后应用住培教学，形成一套适用于眼科住院医师临床教学的方法。

大学生技能竞赛由于其本身的竞赛性质和训练方法，存在一些弊端：比如模拟场景与临床不符合、不能惠及所有医学生、操作超纲等问题［2］。我科教师潜心研究竞赛的培训特点和住培医师的培训特点，去除竞赛培训中的弊端，将积极的、适合于临床教学的一面发扬光大、应用于眼科临床住培学员的教学。

1 住培基地眼科教学的特点

1.1 眼科学学科特点眼科学病种繁多，从眼表到眼底，有100多种疾病，是一门自成体系的学科。眼科疾病要求医师不仅在诊断上要有缜密的临床思维，而且对手术技巧的要求也很高。眼科学分为十几个亚专业，专业的眼科医师也不能对每个亚专业都精通，通过系统的专科培训和长期的临床实践之后，他们也只是专注或精通于某一个亚专业。此外，眼科学检查手段多样，常借助于许多高精尖仪器，这些仪器的掌握和检查结果的读片也是眼科医师的一个挑战。

1.2 眼科学在临床医学中的地位相对于内、外、妇、儿而言，眼科学是专科性较强的一门学科。医学院校五年的临床医学课程，总学时达3 000多学时，其中分给眼科教学的只有30学时，学生最后整整一年的实习时间也只有两周在眼科临床。大多数三甲综合医院中，眼科占的床位数也很有限。所以眼科无论在教学还是临床中，都被定位于“小专业”。眼科学复杂的学科特点和综合教学医院中“小专业”的地位，日渐成为一对矛盾体。

1.3 住培基地眼科教学的特点和难点医学生经过本科教育，毕业后直接来到教学医院作为眼科住院医师进行培训，对眼科学的认知几乎是一片空白。怎样利用有限的课堂和临床教学来完成眼科学的教学，让学员对眼科疾病有整体的认识、对常规操作有初步的掌握，是眼科住院医师教学的难点。使学生在有限的时间内迅速掌握一批临床技能并应用，也是备战大学生临床技能竞赛的教学特点。第一年的住培教学和竞赛教学二者有着共同的特点。

2 大学生临床技能竞赛的培训要点和启示

2.1 举办和参加技能竞赛的意义医学是理论和实践相结合最为紧密的一门学科。技能竞赛基于临床医学的理论知识、诊断思维、临床技能等内容设计考题，题目灵活多变，考察了学员学以致用、理论和实际相结合的能力［3］。学员参加技能竞赛的集训，能快速掌握理论知识，形成诊断思维，提高自己的临床技能。竞赛毕竟只能有少数学员参加［4］，我们将这套教学体系应用于住培学员的临床教学中，扩大的竞赛受益的群体，不仅对使学员在短期内能眼科的理论体系有系统的了解，而且使他们能快速掌握十项左右眼科临床最常见的基本操作技能，为他们能尽快从一名医学学员成长为合格的住院医师打下了基础。

2.2 技能竞赛中眼科学的培训利用有限的学时来完成技能竞赛中眼科学的培训，也是培训教师面临的挑战。为了使选手尽快掌握眼科中的基本操作和对常见病的认识，我院的培训教师精心制作了理论课程编排，规范和细化了常见操作的流程，形成了自己的一套教学体系。

3 竞赛培训式教学方法在住培教学中的具体应用

3.1 在理论教学中的应用理论课上抓住临床常见病、多发病，历届考试的重点，将这些重点详细阐述，让学生不仅知其然，还要知其所以然。这套理论教学应用于住培生的带教，能让他们对临床的病种迅速熟悉。为备战高标准、高水平的全国技能竞赛，教师采用副高-主治-住院医的阶梯式队伍，开展各种师资培训、对兄弟院校及获奖单位进行走访和交流、对优秀教师上课进行观摩，回来后应用到自己的理论教学中，通过学员的接受程度和反应不断调整自己的课堂教学，实现了教学相长。

3.2 在技能操作中的应用为了规范操作流程和适应考试的环境，教师对眼科的视力检查、裂隙灯和眼底镜的应用、泪道冲洗、眼压测量、角膜异物剔除等十几项基本操作进行悉心研究，从临床角度出发，制定最简单有效的操作步骤。这些操作步骤简单易行、贴近临床、体现人文关怀。以往的住培学员受到本科教育、教师、培训医院等因素的影响，操作流程不规范。学员接触到我们制定的这套操作流程后，都认为比自己以往的操作更规范而且简单易学，能很快改正自己以往操作中不规范的地方，迅速掌握并应用于临床。培训住培医师快速掌握临床基本技能，是我们参加技能竞赛得到的最大收获。

此外，我院以临床技能竞赛为契机，完善了临床技能培训中心的硬件建设，眼科培训基地有裂隙灯、眼底镜、眼底检查模型、泪道冲洗模型、手术显微镜、显微器械等等。住培学员初上眼科临床时，可以在技能培训中心反复训练这些基本操作，之后再在人体上操作，大大缩短了他们的学习曲线。目前的医疗环境，眼科医学生在实践中亲自动手操作的机会不多，增加实际操作的机会能激发他们的学习兴趣，缩短成长曲线［5］。

3.3 在培养诊断思维中的应用眼科虽然和其他学科联系不密切，但全身的许多疾病在眼部都有其表现。在对学员的培训中，教师经常设定有悬念的综合题目，设置所谓的“陷阱”，激发学员的好奇心，使他们思维发散、脑洞大开，帮助他们形成临床思维。例如设置这样一个临床场景：老年病人突发头痛伴恶心呕吐来急诊就诊，你作为接诊医师，应追问哪些相关病史？考虑哪些方面的问题？做哪些检查？通常，学员会首先考虑神经内科、消化内科疾病。教师再给出题干排出上述两方面疾病，启发学生继续排查，让其做眼压、裂隙灯等专科检查，告诉学生不能漏诊青光眼的诊断。再比如在车祸、地震等一些综合急救的考察题目中，灌输给学员“先救命、再救眼”的观念，使学生知道孰轻孰重，及时作出果断的选择。我们一个初入临床的规培学员在夜班接诊一名眼外伤病人时，病人步行进入诊室，要求缝合眉弓处的皮肤裂伤。接诊医师在询问了病人是酒后骑摩托车摔伤并当时有一过性昏迷病史之后，迅速做出了先做头颅CT并请脑外科会诊的决定，果不其然发现病人有脑出血，为病人生命的救治争取了时间。

3.4 在医患沟通中的应用在医患关系紧张的今天，学会与病人进行流畅和有效的沟通是每个医学学员成长为合格的临床医生过程中必须掌握的基本技能［6］。在医患沟通中给予适当的人文关怀和尊重，意识到自己面对的是病人而不是书本，才能得到病人的信任和尊重。大学生技能竞赛越来越注重对选手人文关怀的考察。在眼科教学中，我们教师也注重这种理念的灌输。比如，和病人沟通时使用“老人家”等尊称而不是直呼其名，更避免直接叫“某某床”；碰到视力差到影响行动的病人要搀扶并为其移除道路障碍物；遇到检查不配合的低龄患儿要先向家长解释病情，取得家长的理解和配合，检查时声音轻柔，用玩具吸引患儿，尽量取得患儿的配合。

诚然，大学生临床技能竞赛存在许多弊端，比如举办方动用大量的人力财力得不偿失、学生的竞赛成绩不能反映学校的真实水平、培训只是使少数人收益等等［7］，针对于竞赛的培训模式也不适合照搬照抄应用于规培带教。我们将二者结合，去除其不适合的部分，将操作规程反复修改，摸索适合规培带教的诊疗常规，使整个眼科教学可以从中受益。

医学教育的目的是培养能够胜任临床工作的合格医师。医学教育在突出及基本知识、基本理论的同时，强化医学生技能培训是临床医学专业教学改革的重中之重［8］。大学生临床技能竞赛强调对医学生临床技能的考核，培养竞赛选手的目的是提高学生临床技能而不仅仅是为了参加竞赛本身。竞赛本身对于临床医学教育有积极的促进作用［9-11］。将应对竞赛的这一套方法应用在临床教学特别是住培生教学，不仅能加强学员临床基础理论、基本知识、基本技能的培养，提升他们的创新能力、实践能力，而且能加强临床教师队伍建设，进一步实现教学相长，是对教育部医学教育临床教学中心举办竞赛最好的诠释。