叶广坡，李贺，高明

创伤性脾破裂（blunt splenic injury，BSI）是腹部最常见的实质性脏器损伤，传统的治疗方法主要为全脾切除术。近年来，随着对脾脏解剖结构和功能的深入认识，各种手术和非手术保脾治疗措施逐渐受到重视。现仅将非手术治疗（non-operative management，NOM）简述如下。

1 脾脏的生理功能

脾脏是人体内最大的周围淋巴器官，约占全身淋巴组织总量的25%，含有丰富的T、B淋巴细胞、巨噬细胞以及树突状细胞等。脾脏的主要生理功能有：为淋巴细胞居留和增殖提供场所；有过滤抗原，产生调理素、备解素和吞噬细胞激活因子，从而增强巨噬细胞和中性粒细胞的吞噬功能［1］；产生IgM和IgG抗体，参与体液免疫和细胞免疫，在抗感染和抗肿瘤方面起重要作用；是产生和储存第Ⅷ凝血因子的重要场所；有造血、储血和过滤破坏衰老血细胞的功能；有内分泌调节作用，对性激素、肾上腺素和甲状腺素均有不同程度的调节作用。

全脾切除术后易导致相应的脾功能受损，如血小板极度升高，血液黏滞性增加，发生血栓栓塞的风险升高；机体免疫功能降低，发生继发性免疫缺陷［2］，术后早期感染性并发症风险即可升高，甚至会发生以肺炎球菌为主要病原菌的术后暴发性感染（over-whelming post-splenectomy infection，OPSI）［3］，死亡率高达50%以上，其中成人发病率不超过1%，儿童发病率在5%左右，并且年龄越小发病率越高。

2 非手术治疗

随着螺旋CT和超声诊断技术的进步以及动脉介入栓塞治疗水平的提高，非手术治疗已成为血流动力学稳定的创伤性脾破裂的标准治疗，主要包括保守治疗和脾动脉栓塞（splenic artery embolization，SAE）治疗，另有采用超声造影引导下经皮介入止血治疗的报道［4］。

2.1 非手术治疗理论基础脾脏中富含凝血因子和胶原纤维，血小板含量占全身的1/3，故脾血自凝能力强；创伤应激状态下交感神经兴奋［5］，引起血管收缩，并启动自身凝血系统，生成凝血块，从而将血管破口栓塞；脾脏被膜内富含弹力纤维和平滑肌，脾脏损伤时被膜收缩，裂口缩小，血流量和出血量减少，有利于血凝块的形成和填塞；另外，脾破裂通常是垂直于脾纵轴的段间破裂，多数不与脾段血管相连，脾门大血管损伤较少见，这些因素均使脾破裂后有较强的自行止血倾向。Buckman等［6］对112例连续的成人脾裂伤回顾性研究证实，有23.4%的脾破裂病人在剖腹探查时出血已经停止。

脾破裂自行止血后或经过脾动脉栓塞止血后，通过纤维性修复实现创伤愈合。螺旋CT可作为脾动脉栓塞治疗疗效监测手段［7］，栓塞早期为梗死液化期，中期为坏死组织吸收期，后期为组织修复期，组织再生及纤维性修复，栓塞术后60～90 d脾实质密度趋于均一。

2.2 保守治疗

2.2.1保守治疗适应证 严格把握保守治疗适应证，是取得治疗成功的关键，成功率可达90%以上［8］。但其疗效和安全性仍存在争议，一般认为保守治疗需符合以下指征：①血流动力学稳定，脾损伤AASTⅠ～Ⅴ均可行保守治疗。对于AASTⅣ～Ⅴ尽管保守治疗和急诊脾切除治疗住院死亡率无差异，但有20.1%保守治疗失败，适宜联合脾动脉栓塞治疗，以降低保守治疗失败率［9］；②闭合性腹部损伤，未出现或仅有轻度局限性腹膜刺激征；③无腹腔空腔脏器损伤，或合并腹腔内其他脏器轻微损伤，但无需手术处理；④具备ICU，有随时中转手术的医疗条件和手术人员；⑤无凝血功能障碍，排除病理性脾破裂。

创伤性脾破裂合并腹外脏器损伤，在严格把握保守治疗适应证，并做好充分手术准备的前提下，适宜行保守治疗［10］。与不伴有颅脑损伤者相比，伴有颅脑损伤的脾破裂病人，其保守治疗成功率甚至会更高，这可能与预防继发性颅脑损伤的措施有关，死亡率亦无差别。

2.2.2保守治疗注意事项 创伤性脾破裂保守治疗的前提条件是血流动力学稳定，并需注意以下事项：①密切注意生命体征和腹部体征变化［11］；②维持血流动力学稳定和水电解质平衡，必要时适量输血；③建议住ICU实施特级护理，绝对卧床休息至少2周，注意应根据病情而定，同时积极处理合并伤；④动态复查腹部B超或CT，首选床边B超，以避免反复搬动或改变体位，导致尚未完全机化的血块破裂而再次出血；⑤动态监测血红蛋白（Hb）、红细胞数（RBC）、红细胞比容（HCT）以及尿量；⑥使用止血药和广谱抗生素（1周）预防感染［12］；⑦短期内禁食水、导尿，待胃肠蠕动恢后逐渐过渡到普食；⑧适当使用止痛、镇静剂，预防腹内压增高，如避免咳嗽，口服缓泻剂软化大便。

儿童脾被膜较厚，柔韧性好，损伤区小血管弹性好易收缩，并且基础血压偏低，凝血功能较好，机体的代偿修复能力较强，更适宜保守治疗。据报道，16岁以下脾破裂病人仅有11.1%采用手术治疗，88.9%保守治疗成功［13］。

对于65岁以上病人，因脾脏被膜变薄，多有动脉硬化，故难以止血，保守治疗失败率显著升高。但高龄并非保守治疗的禁忌证，创伤严重程度评分（Injury Severity Score，ISS）≥16才是老年病人保守治疗失败的唯一独立危险因素（OR＝2.778，95%CI：1.769～4.363，P＜0.0001），并且保守治疗失败亦非脾破裂死亡率的独立危险因素（OR＝1.429，95%CI：0.776～2.625，P＝0.25）［14］。

保守治疗期间需警惕脾破裂延迟性出血（delayed splenic bleed，DSB）的可能。DSB常发生在受伤后2周以内，入院时伴有脾出血和被膜下血肿者易于发生，为此约3.4%保守治疗者需行延迟性脾切除术，但儿童DSB发生率较低［15］，研究认为低于0.5%。

如出现血压下降、脉搏细速、Hb和HCT进行性下降，复查B超或CT提示腹腔内积液进行性增多、脾脏血肿逐渐增大，或发现腹腔内空腔脏器损伤等异常情况，应立即中转手术，有条件者可行脾动脉栓塞治疗。

出院后3个月内避免剧烈活动和重体力劳动，定期复查B超或CT，直至脾脏血肿吸收，形态结构恢复正常。

2.3 脾动脉栓塞治疗

2.3.1脾动脉栓塞技术 采用Seldinger技术，局麻下行右侧股动脉穿刺插入4F～5F Cobra或RS导管，行脾动脉干数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）。出血部位主要表现为［16］：①造影剂漏出所形成的云雾状或棉絮状影；②血管形态异常表现为血管走向改变、动脉分支中断、夹层形成、假性动脉瘤等；③脾脏血肿表现为占位效应，如周围血管包绕、受压移位、无血管区等；④脾脏轮廓不完整、染色缺失或染色不均匀。

栓塞剂常选用明胶海绵和弹簧圈，另有聚乙烯醇（PVA）颗粒、α-氰丙烯酸酯（NBCA）胶，单独或联合使用。其中只有明胶海绵是暂时性栓塞剂，约2～4周后栓塞血管可以再通。末梢动脉栓塞常用明胶海绵，对于较大的血管损伤，明胶海绵栓塞困难时，可采用3～8 mm弹簧圈栓塞。栓塞脾动脉干时，适用5～10 mm弹簧圈，注意插管至脾动脉干中远端，以免栓塞胰背动脉。明胶海绵和弹簧圈栓塞同样安全有效，并且明胶海绵栓塞过程更为快速［17］，但弹簧圈栓塞发生影响生命的并发症和需手术处理的并发症发生率均较低。

明确出血血管后，将微导管插入拟栓塞血管内，再将造影剂、明胶海绵和24万U庆大霉素混悬液经微导管分次缓慢注入。一旦观察到栓塞血管顺向血流停止，邻近区域无造影剂漏出影像，表明栓塞成功。然后再次行脾动脉干DSA［18］，止血效果不确切或有其它部位出血者，可再次栓塞，或使用弹簧圈栓塞。

2.3.2脾动脉栓塞治疗适应证 脾动脉栓塞治疗以保守治疗为基础，主要适用于血流动力学稳定，伴有脾脏活动性出血者，尤其是AASTⅣ～Ⅴ的病人，能够显著降低保守治疗的失败率［19］，也可在保守治疗风险较大或失败时选用。但对于AASTⅠ～Ⅲ的病人，脾动脉栓塞治疗后并发症显著升高，并且疗效微弱，不宜将其作为常规的治疗手段。对于血流动力学不稳定，或出现需手术处理的腹腔内其他脏器损伤，均应采取手术治疗［20］。

2.3.3脾动脉栓塞治疗注意事项 脾动脉栓塞治疗需要在心电监护和备血条件下进行，从急诊室至介入室的救治过程应实施一体化临床路径。

常采用近端脾动脉主干栓塞（proximal splenic artery embolization，PSAE）和远端脾动脉末梢栓塞（distal splenic artery embolization，DSAE），必要时联合栓塞［21］。DSAE要求尽可能将微导管超选择性插入破裂区域的脾叶或脾段动脉内，以减少梗死面积，更有利于保存脾脏功能，但DSAE并发症的发生率较PSAE显著增加［22］。术中可同时行肝肾、肠系膜、髂动脉等血管造影，并能实施多个脏器或部位的选择性栓塞治疗。

对于腹腔内积液超过60 mm、腹胀明显或腹壁张力高的病人，应在B超引导下行腹腔穿刺置管引流，以减轻高腹内压对胸腹腔内重要脏器功能的影响，引流部位一般选择麦氏点［23］。注意引流量和颜色的变化，判断有无活动性出血，引流量＜50 mL/d可以拔出引流管。

脾动脉栓塞治疗后，注意观察右下肢血运情况，监测凝血功能和血小板变化，防治血栓形成，及时发现腹腔内再出血或其他器官合并伤，作好再次栓塞或开腹手术准备。

2.3.4脾动脉栓塞治疗并发症 栓塞后综合征，主要表现为左上腹疼痛，发热多＜38.5℃，持续3～5 d，具有自限性，仅需对症处理。考虑与栓塞后坏死物质吸收、末梢动脉炎以及脾被膜紧张有关。

脾梗死和栓塞处感染［24］，甚至脓肿形成，一旦出现应尽早置管引流或行脾切除术。栓塞术中严格无菌操作，术前术后应用抗生素以降低感染发生率。

脾静脉或门静脉血栓形成，考虑与脾动脉栓塞后脾静脉血流缓慢有关［25］。其他并发症有股部血肿和股动静脉瘘形成、意外栓塞以及左下肺炎、胸腔积液等［26］。

总之，非手术治疗创伤性脾破裂，既能最大限度地保留脾脏和脾功能，又避免了手术创伤和可能引起的术后并发症。但非手术治疗具有一定的风险，医护人员付出更多，压力更大。必须把握好非手术治疗的适应证，严密监测病情变化，同时遵循“抢救生命第一，保留脾脏第二”的治疗原则，做好随时中转手术的准备，以保障病人的生命安全。