姜德友，周 岚，韩洁茹

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

口疮，指口腔黏膜、舌体及齿龈等处出现大小不等淡黄色或灰白色溃疡，伴随局部灼热疼痛的口腔疾病。“口疮”一词作为病名首见于《黄帝内经》，其辨证分型始于《诸病源候论》，明清时期医家对口疮有了更加深刻的认识。现从病名、类证鉴别、病因病机、治疗入手，对历代重要医籍中口疮病的相关病证论述进行整理研究。

1 病名

“口疮”病名分类可归纳为以下两种，兹述如下。

1.1 以病症分类命名

1.1.1 口疮 “口疮”一词，经历数千年而沿用至今，其作为病名首见于《黄帝内经》[1]，《素问·气交变大论》曰：“复则寒雨暴至，乃零冰雹霜雪杀物，阴厥且格，阳反上行，头脑户痛，延及囟顶，发热，上应辰星，丹谷不成。民病口疮，甚则心痛。”

1.1.2 口疡 《黄帝内经》中亦提出“口疡”一词，《素问·五常政大论》中云：“少阳司天，火气下临，肺气上从，白起金用，草木眚，火见燔焫，革金且耗，大暑以行，咳嚏鼽衄鼻窒，口疡，寒热胕肿。”然“口疮”与“口疡”并无区别，后世医家较少用“口疡”。

1.1.3 口舌生疮 宋代《太平圣惠方·治口舌生疮诸方》中曰：“气冲于口与舌，故令口舌生疮也。”[2]229其疮生于口与舌，称为“口舌生疮”。

1.1.5 口疳 “口疳”也可代指“口疮”，如清代顾世澄《疡医大全·口疳门主论》引《外科启玄》中所云：“口疳，是湿热在于胃口。盖口乃脾之窍，若不早治，恐食其口、唇、腮、颊，则凶。”[5]此外，“口疳”也可指龋齿，如唐代王焘《外台秘要》中言：“又口疳，其齿龈不触，自然脓血出。”

1.1.6 赤口疮 元代时期，书籍中出现了治疗赤白口疮的方药[6]，元代齐德《外科精义》曰：“治赤白口疮,大人饥渴不时,小儿失惊,即生口疮。”清代冯兆张《冯氏锦囊秘录》亦云：“凡口唇生疮而赤者，名曰赤口疮，热在心脾二经也。”口疮之色赤紫者，赤口疮也。

1.2 以病因病机分类命名 隋代巢元方《诸病源候论》将口疮分为 “伤寒口疮”“时气口疮”“热病口疮”[7]。其中“伤寒口疮”为“夫伤寒，冬时发其汗，必吐利，口中烂生疮也”，意冬季患伤寒，误用汗法后而口中生疮[7]42； “时气口疮”为“发汗下后，表里俱虚，而毒气未尽，熏于上焦，故喉口生疮也”，指外感时邪，误治体虚，热毒上冲而致口疮[7]51; “热病口疮”为“此由脾脏有热，冲于上焦，故口生疮也”，指脾热上冲而生口疮[7]55。《外台秘要》又提出“天行口疮”与“石发口疮”。“天行口疮”与《诸病源候论》中“时气口疮”大致相同，“石发口疮”是由于唐朝时期服石成风,引起口疮。

2 类证鉴别

2.1 口糜 口糜指口腔黏膜糜烂成片状，上附白色腐物如糜粥样，而口疮是指口舌出现点状溃烂。《医宗金鉴》中指出“以致满口糜烂，甚于口疮，色红作痛，甚则连及咽喉，不能饮食”[4]1435，将口疮和口糜进行初步鉴别。

2.2 鹅口疮 鹅口疮指口腔黏膜、舌上散在或布满白屑，状如鹅口，又称“雪口”，好发于新生儿或体弱多病的婴幼儿。《冯氏锦囊秘录》曰：“……白者，名曰白口疮，又名鹅口疮，热在心肺二经也。”

2.3 狐惑病 狐惑病亦有口疮，其口舌溃烂表现与一般口疮相似，然狐惑病兼有眼病、二阴疮疡，还伴有默默欲眠、恍惚不安、发热状如伤寒、关节疼痛等全身症状。清代沈金鳌《杂病源流犀烛·口齿唇舌病源流》曰：“伤寒狐惑，虫蚀其脏则上唇生疮，虫蚀其肛则下唇生疮，是脏腑之病，未尝不应之口。凡口疮者，皆病之标也，治病当求其本焉。”临床应予注意。

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3 病因病机

口疮可以由多种因素导致，如外感热邪、饮食不节、情志抑郁不舒、先天禀赋不足。火热内生是口疮的基本病因。口疮的病变部位与五脏均有关，但主要病位在心、脾、肾三脏，尤以脾脏为重。根据历代医家对口疮病因病机的阐述，可归纳为以下5种类型[8]。

3.1 外感风热 口鼻为肺胃之门户，风热邪气易通过口鼻进入人体，热侵肺胃，邪热上攻口舌，则发口疮。《太平圣惠方·治热病口疮诸方》曰：“夫热病，发汗吐下之后，表里俱虚，毒气未除，伏热在脏，热毒乘虚，攻于心脾，上焦烦壅，头痛咽干，故口舌生疮也。”[2]212此外感热邪，而后误治，热邪未清，上攻心脾，而后口疮。清代高秉均《疡科心得集·辨口疮口糜论》中亦记载：“夫口疮与口糜者，乃心脾气滞，更外感风热所致。”[9]

3.2 心脾积热 过食辛辣厚味，热积心脾；或郁闷恼怒，火热内生，心脾郁热皆可引发口疮。《灵枢·脉度》云：“心气通于舌……脾气通于口。”脾开窍于口，心开窍于舌，热积心脾而日久不解，乃热邪上蒸口舌，故口舌生疮。《诸病源候论·口舌疮候》载：“脏腑热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也。”[7]139《太平圣惠方》云：“腑有热，乘于心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也”，认为口疮与心脾积热密切相关；又云：“夫口者，脾脉之所通，舌者，心气之所主。若经络否涩，气血壅滞，则生于热，热毒之气，在于脏腑，搏于心脾，蕴热积蓄，日久不能消散，上攻于口舌，故生疮久不瘥也”[2]229，认为心脾内热，上冲口舌，而致口疮。宋代赵佶《圣济总录·口齿门》曰：“口舌生疮者，心脾经蕴热所致也”，认为心者火，脾者土，积热于心火，下传脾土，心脾俱蓄热毒，热毒攻冲上焦，故生口疮。宋代杨士瀛《仁斋直指方》指出：“唇舌焦燥，口破生疮者，盖心脾受热所致也。”明代《普济方》言：“口疮者，由心脾有热，气冲上焦，熏发口舌。故作此疮也。”明代孙文胤《丹台玉案·口门》：“脾开窍于口，饮食厚味，则脾气凝滞，加之七情烦扰过度，则心火炎盛，而口疮生矣。”以上医著均明确指出口疮发作与心脾积热密切相关。

3.3 阴虚火旺 素体阴虚内热，或病久及阴，阴液亏损，阴虚则内热；或过劳伤肾，肾阴亏损，水不济火，阴火上炎而致口疮。明代张介宾《景岳全书》云：“口疮连年不愈者，此虚火也。”《医宗金鉴·大人口破》认为口疮的病机是“思虑太过，多醒少睡，以致心肾不交，虚火上炎”[4]1433。此型口疮多反复发作、经久不愈，多伴有头晕耳鸣、失眠多梦、心悸健忘、腰膝酸软、手足心热等阴虚火旺之证。

3.4 脾胃虚弱 脾居腹中，经脉连胃，脾胃互为表里。脾气升清，胃气降浊，二者相辅相成。若饥饱无常，或饮食偏嗜，或饮食不洁、恣食生冷霉变之物，则脾胃受损，脾胃气虚，升清降浊失职，以致湿浊不化，郁久化火，上蒸口舌而发口疮；脾胃阴火上浮亦可发为口疮。元代朱丹溪在《丹溪心法》中认为服用寒凉药物后口疮仍未愈合者，概由中焦脾虚，且不能食，相火无制上冲所致。《冯氏锦囊秘录》中提出脾胃虚衰，不能敛纳下焦之阴火，下焦阴火上炎，而致“虚阳口疮”。清代尤怡《金匮翼》曰：“一者胃虚食少，肾水之气逆而承之，则为寒中，脾胃虚衰之火，被迫上炎，作为口疮。”[10]由此可见，本病与脾胃之气的盛衰关系密切。

3.5 阳虚火浮 病久、久服寒凉之品，或先天禀赋不足而肾阳虚损，阳虚则无根之火上浮，故口疮生矣。《圣济总录·口齿门》中记载“治元脏虚冷上攻口疮，巴戟散方”以及“治下冷口疮，神圣膏方”，指出肾阳虚亦可致口疮。

此外，其他医家对口疮的病因病机有不同认识，如明代戴原礼《秘传证治要诀及类方》云：“下虚上盛，致口舌生疮”[11]，其认为上焦心气热盛，下焦肾元不足，从而导致口疮。明代龚廷贤《寿世保元》曰：“上焦虚热，发热作渴，饮食劳役则体倦，此内伤气血，而作口舌生疮”，指出气血亏虚而引起口疮。明代吴崑《医方考》中记载：“肝主谋虑，胆主决断，劳于谋虑决断，故令气虚。咽门为胆之使，胆汁上溢于咽，故令口苦。木能生火，故令口疮”，认为忧思肝郁则生肝火，肝火上炎而致口疮。清代庆恕《医学摘粹》曰：“脾胃湿寒，胆火上炎，而生口疮”，指出寒湿郁而化热，湿热上蒸而致口舌生疮。

总之，虽口疮病因病机繁多，但“火热”是其共同致病因素[12]。口疮皆属火热上炎，又有实火与虚火之分。辨证时，可根据起病、病程、疮疡溃烂程度，以及伴随症状辨清虚实。

4 治疗

《千金要方》《外台秘要》《太平圣惠方》等书均记载了大量内服及外用方剂治疗口疮[13]。《圣济总录》中记载了多种剂型，如汤剂、散剂、丸剂，可根据不同病情和病势选择不同剂型[14]。清代徐大椿《医贯砭》曰：“口疮，上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火。中焦何以必定虚寒，岂无脾胃实火者。下焦何以必定阴火，岂无虚寒而逼阳于上者。各经传变所致，当分别而治之。”对于不同病因病机所致的口疮，治法不同，故择治法时应辨证准确、分清虚实。《杂病源流犀烛》中记载：“凡口疮者，皆病之标也，治者当推求其本焉。”[15]又一次强调了辨证论治以求其病因病机的重要性。历代医家治疗口疮的方法多样，但多以内治法为主、外治法为辅的方式治疗口疮。

4.1 内治法

4.1.1 疏风泄热 该法适用于风热犯表型口疮。《丹溪心法·口齿》记载，可用如圣汤或甘桔汤加黄芩一钱治疗外感风热型口疮。《寿世保元》记载，可用清胃泻火汤治疗风热所致口疮，以泄热邪。

4.1.2 清心泻脾 该法适用于心脾积热型口疮。《太平圣惠方》曰：“治心脾风热积滞，口舌生疮，齿龈内烂，经久不瘥，宜服升麻散方。”《圣济总录》记载玄参煎方，治疗“热毒发动，口疮心烦躁”。《医宗金鉴·外科心法要诀》应用清热之剂，治疗心脾积热导致的口疮，认为“宜服凉膈散，外搽赴筵散，吐涎则效”[4]1433。

4.1.3 滋阴降火 该法适用于阴虚火旺型口疮。《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“……以致心肾不交，虚火上炎，宜服四物汤加黄柏、知母、丹皮，少佐肉桂以为引导，从治之法也，外以柳花散搽之。”[4]1433其中熟地黄、知母为滋阴之品，可清降虚火，又佐以肉桂，引火归元。

4.1.4 温补脾胃 该法适用于脾胃虚弱型口疮。《丹溪心法·口齿》曰：“口疮服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无制，用理中汤。人参白术甘草补土之虚，干姜散火之标，甚则加附子，或噙官桂亦妙。”涂蔚生《推拿抉微》曰：“口疮服凉药不效，乃肝脾之气不足，虚火泛上而无制。宜理中汤以收其浮游之火，外以上桂末吹之。”

4.1.5 补肾敛火 该法适用于肾阳虚衰型口疮。清代何梦瑶《医碥》曰：“若下焦虚寒，逼其无根之火上炎者，八味丸引火归元。”阳虚火浮，可用金匮肾气丸补肾助阳、化生肾气，以引火归元。

4.2 外治法 外治法包括含药法、敷粉法和贴药法[16]。

4.2.1 含药法 含药法又可分为汤剂含漱、包药口含和直接含药3种方法。《千金要方》《太平圣惠方》《圣济总录》等著作记载了许多关于含药法治疗口疮的方剂，如《太平圣惠方》中石胆散方，石胆(半钱)，马牙硝(一两)，黄连(半两去须)，龙脑(一钱)，黄柏(一分锉)，角蒿(一分)，捣细罗为散，入龙脑、石胆、马牙硝等，更研令细，每取半钱，用新棉薄裹，含良久，有涎即吐之；《圣济总录》中地黄煎方，生地黄汁(三合)，蜜(五合)，搅匀，慢火煎如稠饧，每服半匙含化，徐徐咽津，不拘时。

4.2.2 敷粉法 敷粉法亦常常被用于治疗口疮，这种方法最早出现在《太平圣惠方》中，如角蒿散。《丹溪心法》中的柳花散、《卫生宝鉴》中的绿袍散也被用于治疗口疮。至明代，出现更多敷粉方剂，更加有利于临床辨证治疗口疮。

4.2.3 贴药法 贴药法可分为贴患处和贴穴位两种方法。贴患处的方法，如《丹溪心法》载有“舌上生疮用白荷花瓣贴之”。贴穴位的方法，如《张氏医通》所载巴豆研末调和米饮贴印堂。

4.3 针灸疗法 针灸疗法对口疮也有一定的疗效。明代杨继洲在《针灸大成》就指出针刺劳宫、廉泉等穴位可治疗口疮。龚廷贤在《万病回春》中曰：“舌下肿难言，口疮，舌纵涎出，及舌根急缩，廉泉针三分，得气即泻，灸三壮。”

治疗口疮应辨证论治，不可一味清热去火，以致犯“虚虚”之戒[17]。如清代程杏轩《医述·杂症汇参》云：“龙雷之火，亦能焚焦草木，岂必实热方使口舌生疮乎？盖脾胃气衰，不能按纳，下焦阴火，得以上乘，奔溃肿烂。若一清胃，则中气愈衰，阴火愈炽。温补中、下二焦，使火有所接引而退舍矣。”[18]临证时，虽实热口疮居多，然虚证口疮亦不在少数，治疗应辨清虚实，不可一味用寒凉药物，否则正气误伤，口疮更缠绵难愈。临证中，急性口疮大多以实证为主，迁延反复、久治不愈的口疮多以虚证或虚实夹杂为主[19]。对于虚实夹杂型口疮，应祛邪不忘扶正，扶正不忘祛邪，以达标本兼顾。

5 结语

综上所述，口疮作为病名首见于《黄帝内经》，其辨证分型始于《诸病源候论》。历代医家关于口疮的论述繁多，多以症状表现命名，“火热”为其主要致病之由，可分为外感风热、心脾积热、阴虚火旺、脾胃虚弱、阳虚火浮等证型，多以内治法为主、外治法为辅的方式进行治疗。