查安生治疗溃疡性结肠炎经验

2019-03-14赵壮壮

安徽中医药大学学报 2019年3期

赵壮壮

(安徽中医药大学，安徽合肥 230012)

溃疡性结肠炎是一种肠道慢性非特异性炎症疾病，属于炎症性肠病范畴，临床表现为反复发作的腹痛、腹泻、黏液脓血便。该病目前病因尚未明确，病程较长，易反复发作，难以完全痊愈，被公认为是消化系统难治性疾病之一[1]。查安生是安徽中医药大学第一附属医院脾胃病科主任医师，安徽省名中医，对溃疡性结肠炎的治疗有独到的见解。现将其论治溃疡性结肠炎经验总结如下。

1 审病因，明病机

1.1 脾虚为发病之本，久则及肾溃疡性结肠炎可归属于中医学“大瘕泄”“久痢”“休息痢”等范畴。其主要病因为外邪侵袭、饮食不节、情志不调、素体虚弱等因素相互交织，损伤脾胃所致。《古今医鉴》认为泄泻的病因为“脾胃为饮食生冷之所伤，或为暑湿风寒之所感”，指出饮食、暑湿风寒等因素为该病的病因，病邪损伤脾气，中焦运化无权，则脾不升清，清气下陷，而生飧泄。查安生认为，该病缠绵难愈，易损伤正气，病位虽在肠，然其发病之本则为脾虚，脾虚则健运无权，运化不及，水湿内生，停滞肠间，泄泻以成。《景岳全书》认为“泄泻之本，无不由于脾胃”，也认识到该病的发病之本在于脾。疾病在脏腑之间可以相互传变，肾为先天之本、水火之脏，主命门之火，脾为后天之本，气血生化之源，两者互济，肾脏由脾脏运化精微所供养，脾脏需要肾脏的温煦作用，方能健运。《张聿青医案》中形象地描述了两脏的关系：“脾胃之腐化，尤赖肾中这一点真阳蒸变，炉薪不熄，釜爨方成”。查安生认为本病迁延日久，始有脾虚，因虚致病，而且长期的泄泻更损脾气，使脾脏愈虚，则运化不及，气血生化不足，后天失养，会致虚者更虚，久者肾脏虚损，而生泄泻。本病的发病及进展与脾肾两脏密切相关。李中梓《医宗必读》云：“痢之为证，多本脾肾……在脾者病浅，在肾者病深……未有久痢而肾不损者。”

1.2 瘀血贯穿疾病始终溃疡性结肠炎的常见初发症状为脓血便、腹痛且部位多固定不移，结肠镜下可见结肠黏膜充血、溃烂及出血，久病患者可见舌下脉络青紫，舌边瘀斑。查安生认为这些都是瘀血的外在表现，该病反复发作，病程较长，久病入络，故与瘀血密切相关。本病缓解期以正虚为主，气血生化不足，易因虚致瘀，活动期湿热、积滞等病邪为有形之邪，阻碍气血运行，易因实致瘀，形成气滞血瘀，故瘀血贯穿于疾病的始终。瘀血作为病理产物，为有形之邪，且长期存在，则影响新血生成，即“瘀血不去，新血不生”，影响肠络的濡养，易发生肠黏膜溃烂，且不利于受损肠络的修复，造成该病难愈。王清任《医林改错》认为“腹肚作泻，久不愈者，必瘀血为本”，也明确指出了瘀血与该病相关。现代医学研究表明，溃疡性结肠炎患者存在微循环障碍、血流动力学改变及血液处于高凝状态[2]。这也佐证瘀血贯穿疾病的始终。

1.3 湿邪是重要的发病因素查安生认为湿邪作为一种病邪，是发病的重要因素，且易与其他病邪相合致病，有“无湿不成泻”之说。素体脾气亏虚，健运无权，水湿内生，且日久不化。饮食不节、思虑过度、劳累过甚及感受外邪，损及脾气，使脾不能正常受纳，脾不散精，输布失调，则生水湿，下注于肠间，发为泄泻。清代沈金鏊《杂病源流犀浊·泄泻源流》云：“湿胜则飧泄，乃独由于湿耳，不知风寒热虚，虽皆能为病，……而未有不源于湿者也。”也明确指出湿邪是重要的发病因素。湿邪郁久易化热，热邪也可生湿，两者相互转化，正如《宣明方论》所述：“湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣行，即停滞而生水湿。”湿热相博，郁蒸于肠间，阻碍气机，导致气滞血凝，肠络失养，血败肉腐，与肠络相合，形成脓血，可见脓血便。刘完素在《素问玄机原病式》中也指出湿邪为致病因素：“诸泻痢皆属于湿，湿热甚于肠胃之内……以致气液不得宣通而成”。湿热为患，其性黏腻不爽，留恋难去，滞于脏腑经络之间，日渐损伤正气，正气不足，易感受外邪，内外相合，引起发病。如朱肱《类证活人书》云：“休息痢，经年不愈……致湿热之邪留于冲任之间。”也指出了该病缠绵难愈的特点为湿热留恋所致。

2 辨治特色

2.1 发作期辨以六淫查安生认为该期以邪实为要，应以六淫辨证，且感邪与节气相关。多因感受风、寒、湿、暑、火等外邪所致，外邪可单独致病，也可相合发病，如《素问·至真要大论》曰：“少阳司天，火淫所胜……民病注泄赤白，腹痛溺赤，甚则血便。”将其病因归于火邪所致。南宋·陈无择《三因极一病证方论·滞下》论及“风停于肤腠后，乘虚入客胃肠，或下瘀血……湿毒下如豆羹汁，皆外所因也”，指出风邪致病。清代喻昌《医门法律》论及“夏秋热暑湿三气交蒸，互结之热……外感三气之热而成下痢”，提出外感邪气相蒸致痢。查安生认为该期以外感六淫之邪而发，其中湿、热相合最为多见，外感邪气夹湿，蕴于肠间，与肠中积滞互结，三焦宣通不畅，气血阻滞，与湿热搏结，化为脓血。在治疗上当以宣通祛邪为主，但应顾护脾胃之本，健运脾胃以扶正，以增强机体的抵抗力为治疗本病的关键[3]。该期则以疏解外邪、清热祛湿为主，佐以健脾，选择药物上查安生常说“用药如用兵”，需详细了解药物功效并灵活运用，方能药证相合，效果明显。查安生喜用对药，如地锦草、马齿苋，二者共奏清热解毒、凉血止痢之功。赤芍、白芍合用，一则凉血活血，一则养血止痛，两药相配，一散一敛，补泻并施，可达到凉血养血，化瘀止痛之效。木香、枳壳，合用调气行滞；对于初起之患而见表证者，查安生取芳化宣通之法，习用藿香、佩兰、苏叶，因其气芳香可疏表化湿，味辛可宣畅气机，故可祛除由表及内病邪，表解则内邪自解。在祛邪时多佐以健脾之药，常用炒白术、炒谷芽顾护脾胃，以防祛邪寒凉之品伤胃之弊。

2.2 缓解期辨以脏腑查安生认为此期以肝脾两脏为主，久则及肾，应以脏腑辨证。《景岳全书》也明确记载：“凡遇怒气便作泄泻者，此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然。”临床症状可见大便溏泻伴黏液、泻下不爽、肠鸣、时有下腹部隐痛、肛门坠胀、两胁胀满、精神抑郁、纳少等。查安生认为此期的主要病机为肝郁脾虚、邪浊留恋。溃疡性结肠炎病程较长、易反复发作，需长期药物治疗，严重影响患者生活质量，从而影响患者情绪，抑郁、焦虑等不良情绪也会使病情加重，导致疾病复发[4]。古代医家已认识到情绪因素可以引起泄泻类疾病，如陈无择《三因极一病证方论·泄泻叙论》论及“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄”。查安生指出肝为将军之官，主疏泄，喜条达，是全身气血条达之主导，脾的运化功能需要肝的正常疏泄条达，若情绪失调，影响及肝，肝失疏泄，脾之运化紊乱，代谢失常，病邪中生，下注肠间，则见泄泻等症。治疗上需使肝气条达，脾气健运，立法为抑木扶土、祛除留邪，在疏肝理气用药方面，慎用温燥之品，不忘顾护津液。查安生在药物选择上白芍、甘草共用，取芍药甘草汤之意，白芍可平肝木、养肝阴，与甘草相合，可酸甘化阴、缓急止痛。叶天士指出：酸甘可生津，用酸甘之法可使津液恢复正常，可起补液止泻的作用[5]。对于久泻久痢已见伤阴之体时，查安生每方必用白芍、甘草。在扶土用药上，查安生则选用药性平和之品，如炒白术、苍术联用，共奏燥湿健运之效，健脾之法贵在健运，使脾气行而不滞。加用炒薏苡仁、炒山药、茯苓等清淡之品，具有补而不壅之效，有利于病邪祛除。同时查安生在该期用清化之品，如仙鹤草、炒黄芩、马齿苋，以防病邪留恋。其中仙鹤草药性平和、味涩、兼有补虚的作用，现代药理研究表明仙鹤草具有止泻、促凝止血、抗炎、抗肿瘤等作用[6]。对于久病及肾，脾肾阳虚的患者，查安生用温化通阳之法，温肾不可急、需缓图、忌峻烈，所选之品如巴戟天、鹿角霜之类，温而不燥之品可以振奋气机，增强机体的免疫力，促进疾病的恢复和病邪的祛除。

2.3 内外兼治和生活调摄查安生认为内治、外治相结合治疗溃疡性结肠炎是一种行之有效的手段，灌肠治疗对于病变发生在左半结肠及直肠病变处尤为适合，灌肠治疗可以使药物直接与肠黏膜接触，有利于药物的吸收和病损肠黏膜的修复，可以降低体内炎症反应，调节机体免疫力[7]。灌肠药物主要为清热燥湿、止血生肌之品，常用黄柏、白头翁、苦参、地榆炭、炒白术、炒谷芽各15 g，炒黄连、白及各10 g，三七3 g，每剂煎取100 mL，保留灌肠。查安生在临床工作中发现，生活调摄对于疾病的发生和预后尤为重要，在药物治疗的基础上常给予患者生活调摄方面的指导，如向患者普及溃疡性结肠炎知识，告知患者减少诱因的措施，并进行心理疏导，以取得患者配合，达到减少复发、有效控制病情的目的。

3 验案举隅

王某，男，38岁，2017年5月10号初诊。主诉反复黏液脓血便5年余。患者5年前出现黏液脓血便，每日5～6次，经电子结肠镜诊断为“溃疡性结肠炎”，服用美沙拉秦、激素(不详)等药后，黏液脓血便可缓解，自行停药及饮食不慎后，症状反复发作，平素情绪不定。现患者大便不成形，伴黏液，无便血，每日4～5次，饮食不慎及情绪不定时加重，时有下腹部隐痛不适，肛门坠胀，伴排便不畅，纳少，乏力，舌质淡红，苔白腻，脉弦细。中医诊断为泄泻病，辨证为肝郁脾虚、病邪留恋，治以调和肝脾、祛除邪浊之法，方用痛泻要方加减。炒薏苡仁、怀山药、马齿苋、仙鹤草各15 g，炒白术、苍术、醋香附、炮姜各10 g，陈皮、法半夏、杭白芍、柴胡、炒枳壳各9 g，炙甘草、广木香各6 g，炒黄连3 g。7剂，水煎，早晚餐后服，每日1剂。二诊：患者诉大便基本成形，每日2～3次，少见黏液，下腹部隐痛较治疗前改善，仍有排便不畅，时感肛门坠胀不适，舌淡红，苔薄白，脉弦细。上方加荷叶、炒谷芽各15 g。7剂，水煎，早晚餐后服，每日1剂。以后遵照原方随证加减，并嘱其生活调摄，服药3个月后诸症消除，随访未见复发。

按本案患者系溃疡性结肠炎缓解期，因症状反复发作，患者情绪失调，造成精神焦虑、抑郁，形成肝气郁滞，久泻则脾虚，即形成木郁土虚之证。治以疏肝健脾为主，兼以调气祛湿。方中柴胡、香附、枳壳、白芍疏肝理气，白术、苍术、山药以健脾固本，薏苡仁、陈皮、法半夏助脾祛湿，仙鹤草、马齿苋、炒黄连可祛留邪，炮姜温中止痛。诸药相合，苦中有辛，温中寓清，涩肠不留邪，调畅气机。二诊加用荷叶、炒谷芽以达到升清化滞之效。该方以疏肝健脾为主，寒温并用，补清相合，标本兼顾，故疗效显著。