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延续护理(TransitionalCare,TC)是指设计一系列护理活动，以确保患者在不同(层次)医疗机构之间转移时所接受的医疗服务具有连续性和协调性，预防或减少高危患者健康状况的恶化[1]。延续护理有助于维持良好的医患互动，避免浪费医疗资源、提高患者对医疗的满意程度和生活质量、降低再入院率[2]。肝硬化患者需要接受延续护理，长期对饮食及药物进行控制。即时通讯工具微信具有简单、便捷、使用广泛、免费等优点，在延续护理中具有较大的应用前景。本试验根据我国现状，探讨了基于微信平台的延续护理对肝硬化患者肝功能的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016.5.1-2017.5.1于我院消化内科住院治疗的100例肝硬化患者，随机分为实验组和对照组，每组各50例。入选标准：1.符合肝硬化诊断标准(参见人卫第八版内科学教材)，CTP分级A-C级；2.初中以上学历，年龄18-70岁，能正确理解宣教内容并回答问卷；3.意识清楚，自愿参与研究。排除标准：1.有其他脏器严重疾病者；2.拒绝参与试验者。剔除标准：1.拒绝继续试验者；2.试验过程中出现其他严重疾病者。两组一般资料无统计学差异(P>0.05,表1)。

表1 两组患者一般资料比较(例)

1.2 方法

1.2.1 试验组：建立患者档案，根据患者病情进行个体化出院指导、健康宣教，签署同意书。组建延续护理小组：护理小组由1名护士、1名营养师、1名消化科医生、1名心理医生组成，均需进行岗前培训，考试合格后上岗。建立微信群，患者出院时扫码加入，备注名为姓名+病历号。由小组成员查找资料，确定微信推送内容，内容包括：肝硬化营养指导、用药指导、心理疏导、随访指导等四个部分，每周发送一次，每月重复，反复强化。小组成员定期查看群聊内容，及时答疑，保证每天在线3小时。科室内定期组织专家讲座、病友交流等学术活动，用微信提前3天通知患者。患者对延续护理进行评价，纳入小组成员考核。如图1所示。

图1 微信进行肝硬化患者延续护理流程示意图

1. 2.2 对照组 建立患者档案，根据病情进行个体化出院健康宣教，其主要内容包括：常用药物的服用方法；饮食禁忌；自我保健；日常生活习惯等，签署同意书。

1.3 评价方法及指标

1.3.1 评价方法 护理小组在两组患者出院当天和出院3、6个月后对患者的肝功能、心理状态、服药情况、再入院率、并发症发生率进行调查。组员在复查前3天电话联系患者。

1.3.2 评价指标 肝功能指标：腹水量、血清胆红素水平、白蛋白水平、INR及PT值，进行CTP分级。焦虑抑郁指标：使用BECK焦虑及抑郁量表进行调查，对调查人员采用盲法。BECK焦虑标准：轻度(1～15分)，中度(22～35分)，重度(>36分)。BECK抑郁标准：轻度(1～15分)，中度(22～35分)，重度(>36分)。Morisky服药依从性量表：总分5～20分，得分越高，依从性越好。 其他：再入院率、并发症发生率。

1.4 样本量计算：本试验涉及肝功能CTP分级、焦虑及抑郁、服药依从率、再入院率、并发症发生率等共计6个研究变量，根据样本量计算公式：n=样本量×8×(1+10%)≈50，得出本试验纳入患者数。

1.5 伦理：本试验向西南医科大学附属医院伦理委员会进行报备。

1.6 统计：使用SPSS22.0软件对数据进行统计分

2 结 果

2.1 两组间肝功能CTP分级比较 两组患者在出院时CTP分级无明显差异，在3月后和6月后复查时，实验组的肝功能分级明显优于对照组，详见表2。

表2 两组患者肝功能比较

2.2 两组间焦虑抑郁量表结果比较(表3、4) 两组患者抑郁和焦虑程度在出院时没有统计学差异，在3个月和6个月后实验组患者的重度抑郁者分别占24%和12%，而对照组分别占28%和32%。在焦虑程度比较上，实验组患者的焦虑程度也明显低于对照组，差异有统计学意义，详见表3、4。

表3 两组患者抑郁程度比较

表4 两组患者焦虑程度比较

2.3 两组间服药依从率、再入院率、并发症发生率(表5) 对两组患者的服药依从率、再入院率、并发症发生率调查后发现，服药依从性评分实验组(17.9±2.6)高于对照组(11.2±2.4)；实验组的并发症发生率和再入院率(分别为26%和14%)低于对照组(分别为42%和30%)，差异有统计学意义，详见表5。

表5 两组患者服药依从性、再入院率、并发症发生率比较

3 讨 论

3.1 对肝硬化患者进行延续护理的意义 肝硬化久治不愈、病情反复，严重损害患者的心理、生理健康，影响患者的生命质量，加重社会财政负担。如若病情控制不当，患者可能发生如消化道大出血、肝细胞癌、肝性脑病、重症感染、肝肾综合征等严重并发症。肝硬化致死、致残率极高，一直以来都是国家慢性病管理的重点。卫计委在2015年颁布的“进一步深化优质护理、改善护理服务的通知中”应明确要求“有条件的医院，专(兼)职医务人员为出院患者提供有针对性的延续护理服务”[3]。Hudson等[4]研究发现对于肝硬化患者进行延续护理干预后提高了患者的治疗依从性及自我管理能力， 减少并发症的发生。本研究也发现了延续护理可以显著改善肝硬化患者的肝功能CTP分级，提高服药依从性，减轻患者的焦虑、抑郁指数，降低再入院率、并发症发生率。由此可见，延续护理对肝硬化患者的长期管理非常重要。3.2 微信应用于肝硬化患者的延续护理 对国内外文献分析后发现[5]，发达国家的护理强调“医院-社区-家庭”三者互动，已经形成了较为成熟的延续护理模式(TransitionalCareModel,TCM)，有完整的评价指标和实施程序[6-7]。我国由于基础医疗建设的不完善，尚无法形成具有规范化流程和标准的理论指导模式，而更为关注某种慢性疾病的护理(如：造瘘口、糖尿病、脑卒中等)。这种护理方法在规范化、系统化和科学化等方面均有诸多缺陷，并且缺乏反馈评价，不能给予患者良好的延续护理[8]。

结合实际情况，充分考虑了成本—效果之后，本课题组选择了微信平台进行延续护理。微信具有以下2点优势：1.操作简单，患者接受度高。微信是我国当前使用最为广泛的通讯平台，患者可以通过关注微信公众号进行预约挂号，可以在微信群内进行病友交流、完成问卷调查、咨询病情，患者参与度高，不易失访。2.成本低。如果使用专门的APP进行延续护理，势必会增加成本，影响延续护理的开展。微信是免费通信平台，基本不增加患者额外的经济支出，尤其适合中低收入的患者。

3.3 延续护理小组决定护理质量 延续护理小组是延续护理的核心，多学科协作是提高护理质量的关键。Marceglia等[9]在网络远程综合护理模式中就构建了由护士、心理学家、语言治疗师、神经学家、神经生理学家、物理治疗师组成的多学科团队。鉴于肝硬化患者由于代谢障碍多数存在营养风险，发生营养不良的概率更高[10]，本实验的延续护理小组除了专科医生和护士、心理医生，还增加了营养师。此外，患者评价有助于小组成员改进护理方法，修正护理方案，提高延续护理的质量。