PKP治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折

2019-03-07，，，，，

西南军医 2019年1期

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骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporosis vertebral compression fracture,OVCF)是骨质疏松症最常见的并发症之一，多发于胸腰椎，其主要临床表现为腰背疼痛和脊柱畸形，是导致老年人死亡不可低估的原因[1]。使用抗骨质疏松药物治疗虽可降低骨折发生率，但仍有大量的OVCF发生，且对已经骨折的患者保守治疗效果并不理想,长期卧床势必进一步加重骨质疏松，易出现坠积性肺炎、褥疮等并发症[2],而传统的外科手术具有创伤较大、内固定物松动失效、效果差，或因患者本身具有禁忌症而无法接受开放手术，常规的保守治疗和传统的外科开放手术目前已逐渐被微创的经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)和经皮后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)所取代。现收集从2014年3月—2016年5月采用PKP治疗的37例骨质疏松性椎体压缩骨折患者资料，并进行回顾分析，目的是：(1)探讨PKP治疗胸腰椎椎体压缩骨折的疗效；(2)分析PKP产生并发症的原因,并提出如何避免穿刺失误和骨水泥渗漏的对策；

1 临床资料

1.1 病例纳入及排除标准纳入标准：(1)无明显外伤或外伤致胸腰椎椎体压缩骨折患者；(2)有疼痛症状的胸腰椎椎体压缩骨折患者；(3)未见明显脊髓及神经根损伤的症状和体征；(4)MRI示新鲜的椎体骨折或新鲜+陈旧椎体骨折(同一椎体)；(5)随访3个月以上、具有完整的随访资料。排除标准：(1)脊柱原发性肿瘤、转移性肿瘤或血管瘤患者；(2)椎体高度完全丢失或压缩>80%患者；(3)椎体后壁破裂较重或和椎体后壁骨块椎管占位>20%；(4)有不可纠正的凝血功能障碍患者；(5)患有严重的内科疾病，身体状况不能耐受手术者。

1.2 一般资料自2014年3月至2016年5月，根据纳入和排除标准，收集采用PKP治疗骨质疏松性胸腰椎椎体压缩骨折37例，男13例，女24例；年龄最大者80岁，最小者53岁，平均67.9岁；病程2d-2月。骨质疏松的诊断标准：T<-2.5SD诊断为骨质疏松症。单节段椎体骨折31例，双节段椎体骨折5例，三节段椎体骨折1例；其中T101例，T114例，T1212例，L19例，腰L22例，L33例，T9L11例，T9T111例，T11L11例，T12L1 、41例，T12、L21例，L1、31例。脊柱X线片示椎体压缩<2/3占38个椎体，2/3至4/5占6个椎体，CT扫描重建示11个椎体后壁破裂较轻，其中10个椎体后壁骨块椎管占位<10%，1个椎体后壁骨块椎管占位18%，临床表现主要为腰背疼痛，站立行走或卧床翻身时疼痛加重，均无脊髓及神经根损伤症状。

1.3 手术方法所有患者均采用PKP标准的手术方式，操作均在“C”型臂X线机透视下完成。取俯卧位,在“C”型臂X线机透视下定位伤椎，采用双侧或单侧椎弓根经皮穿刺入路，进针点局部麻醉完成后，导针于一侧或双侧椎弓根体表投影点外1.0-2.5厘米进针。沿导针置入工作导管，使工作导管的前端位于椎体后缘皮质前方4-5毫米处，退出导针，经工作导管将精细钻缓慢钻入，双侧入路正位影像透视精细钻尖部位于穿刺侧椎弓根内侧壁与中线之中点处，单侧入路时精细钻尖部应在中线之上。取出精细钻，放入可扩张球囊，透视观察球囊扩张及椎体复位情况，当骨折复位、球囊(IBT)与椎体皮质接触、IBT达到最大容积4毫升时[1]，停止扩张，取出球囊，将处于拉丝期的骨水泥注入椎体，骨水泥将到椎体后缘处停止注射,密切观察骨水泥分布情况，注射完成后在骨水泥完全凝固前取出工作导管。常规双侧穿刺椎弓根入路，对于一侧椎弓根骨折、三椎体骨折、重度压缩骨折(压缩75%)及患者身体较差者采用单侧穿刺椎弓根入路,单侧穿刺椎弓根入路骨水泥均越过椎体中线。本组双侧PKP28例，单侧9例。椎体单侧骨水泥注入量为2.0-4.5毫升，双侧骨水泥注入量为3.0-7.0毫升。

1.4 术后处理监测生命体征，观察患者神志、双下肢肌力、感觉及排尿情况，如发生异常及时处理，同时继续注重抗骨质疏松治疗及胸腰椎活动适度限制。

1.5 疗效评价术前1d、术后3d、术后3个月采用视觉模拟评分(VAS)评价患者疼痛程度[3]，采用Oswestry功能障碍评分(ODI)评价患者功能恢复情况[4]。

2 结果

2.1 疗效本组手术时间较短，37例均获得三月以上随访。随访期间无病椎塌陷及邻近椎体骨折等并发症发生。见图1。术后3d及3月VAS评分、ODI评分较术前1d明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。

表1 骨质疏松压缩性骨折37例手术前后3天相关指标改善比较(±s)

2.2 并发症

表2 骨质疏松压缩性骨折37例手术前后3月相关指标改善比较(±s)

2.2.1 骨水泥渗漏骨水泥渗漏9例9个椎体，渗漏率为24%，无临床症状。受伤原因：车祸伤2例，跌伤4例，无明显外伤3例，按Yeom等[5]提出的分类方法：B型，骨水泥沿椎基底静脉渗漏至椎体后缘；C型，沿骨皮质缺损渗漏，主要渗漏到椎间盘、椎体旁；S型,沿椎间静脉渗漏，主要渗漏到椎体周围。本组均为骨水泥渗漏C型，其中1例车祸伤致腰3椎体粉碎性骨折，CT示椎体骨皮质多个裂口，但椎体后壁破裂较轻，术后出现C型骨水泥渗漏明显，达双侧椎体旁，多的一侧达腰4椎体上1/3，另一侧达下椎间隙的1/2，而伤椎椎体骨水泥分布欠均匀，较稀疏，椎管内无骨水泥渗漏。另8例少许骨水泥渗漏。

图1AL1骨质疏松性重度椎体压缩骨折术前X线片BL1骨质疏松性重度椎体压缩骨折术前MRI片C,D单侧PKP术后X线正侧位片显示L1推体骨折骨水泥充盈满意，椎体高度略有恢复

2.2.2 脊髓损伤、硬膜下血肿本组胸12椎体OVCF术后脊髓损伤、硬膜下血肿伴神经功能不全1例，术后出现右下肢麻木，其肌力2-3级，Frankel分型C级。MRI示：胸12段椎管硬膜下血肿，硬膜囊稍受压，考虑脊髓损伤及硬膜下血肿，立即给予甲泼尼松龙1000毫克、20%甘露醇250毫升静脉滴注及立止血静脉推注等处理后无好转，术后4小时出现双下肢麻木，右下肢肌力2-3级，左下肢肌力3级，复查MRI示胸12、腰1段椎管硬膜下血肿，硬膜囊受压明显，脊髓损伤，随后行椎管减压、血肿清除术等，术中见：胸12、腰1段椎管硬膜下血肿，硬膜囊受压明显，脊髓挫伤，右侧神经根挫伤，并继续常规给予甲泼尼松龙、神经营养及康复理疗等处理好转，术后1年患者双下肢功能达Frankel分型D级。见图2。

图2女，71岁，骨质疏松性T12椎体压缩性骨折A,B初次PKP术后胸腰椎正、侧位X线片示椎管内无骨水泥占位C初次PKP术后4小时MRIT2加权像示T12—L1呈高信号的硬膜下血肿，脊髓肿胀呈中等信号D初次PKP术后4小时横断面MRIT2加权像示高信号的硬膜下血肿，以左侧为甚，脊髓受压E,F椎管减压、血肿清除术后第二天矢状面MRIT1、横断面T2加权像示硬膜下血肿消失，脊髓受压解除，硬膜囊后方有引流管影显示

3 讨论

3.1 临床疗效分析PVP利用经皮微创技术，向骨折椎体内注射骨水泥，达到稳定骨折、强化椎体的作用，多数患者术后24小时疼痛显著缓解,具有迅速缓解疼痛症状、操作微创的特点[1,6]。PKP是在PVP基础上发展而来，它是利用一种可膨胀性球囊经皮穿刺置入椎体扩张，从而抬高终板，恢复椎体高度，既保留了PVP微创的优势的同时又克服了PVP的缺点。主要作用机制为：(1)通过该技术，有效恢复伤椎高度，然后注射骨水泥填充伤椎，可固定椎体内微小骨折，防止其再受移位、摩擦刺激痛觉神经末梢，矫正了后凸畸形；同时增加了椎体强度，从而减轻塌陷的压力，可迅速缓解疼痛；(2)处于拉丝期骨水泥注入椎体后，短时间内即可凝固，固化时会释放大量热量，其热作用可使椎体的痛觉神经末梢坏死，达到止痛效果[7]；本组病例术后1d腰背痛明显缓解，术后3dVAS评分较术前1d明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。而术后3天到术后3月疼痛虽有缓解，但改善弧度较低。术后3dODI评分较术前1d明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3月ODI评分较术前1d明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，而术后3天到术后3月患者功能恢复情况比术前1d到3天改善更为明显，这与VAS评分及ODI评分评估的侧重点不同有关。VAS评分重点在疼痛方面，多数在静态下评估，而ODI重点在功能恢复情况，多数在动态下评估，OVCF往往是老年患者，身体机能较差，又有较多合并疾病，再加上ODI评估有提重物、郊游及社会生活等项目，这就不难理解患者功能恢复情况术后1天到术后3天有改善，但力度有限，而在术后3天至3月仍然有较大的改善空间。椎体高度矫正情况：32个椎体有不同程度矫正，12个椎体无明显矫正。从本组病例看，其椎体高度矫正效果比同期开放或微创经皮椎弓根钉固定差，但单纯术后止痛效果明显优于后者，这与文献报道相似[8]。总之，PKP具有有效缓解疼痛快、手术时间短、手术创伤小、操作简便安全等优点，疗效满意。

3.2 重度OVCF治疗的相关问题既往对于压缩≥2/3的重度OVCF，由于操作原因、并发症多等，一般认为是行PVP或PKP的禁忌症[1]。近年来有学者[9]通过改变穿刺技术进行治疗，取得较好的疗效。本组6例重度OVCF,均行PKP术，其中新鲜骨折4例，新鲜+陈旧骨折2例，双侧穿刺4例，单侧穿刺2例，骨水泥注射量2.0-4.5毫升，平均3.3毫升，出现3例C型骨水泥渗漏，无临床症状，1例椎体高度稍有改善，其余未见明显改善。从本组重度OVCF治疗效果来看，患者疼痛缓解快而有效，而脊柱功能改善较轻中度骨折差，这可能与患者年龄大、骨质疏松严重，加上合并陈旧性骨折、卧床时间长致腰背肌肉废用性萎缩有关。对于重度OVCF患者进行PKP治疗，我们体会其关键点在于穿刺，术中适当增大外展穿刺角度，并根据椎体残留位置调整针尾，适当偏头侧或尾侧，球囊扩张阶段注意控制扩张压力，可提高穿刺成功率及减少或避免骨水泥渗漏等并发症发生。

3.3 并发症发生的原因及对策

3.3.1 骨水泥渗漏本组骨水泥渗漏发生率为24%，均无明显临床症状，与文献报道相近[10]。骨水泥渗漏C型9例，主要渗漏到椎间盘、椎体旁等部位，作者总结有如下原因：椎体破裂严重、终板破裂、注入骨水泥未及时透视、骨水泥过早过多、患者体位变化及一次性球囊扩张3毫升时仅侧位透视未再正位透视等因素引起。预防骨水泥渗漏的措施：(1)严格手术指证，后壁破裂较重者应视为手术禁忌；(2)C型臂X线透视机球管必须以病椎为中心，正位透视成像时椎体上缘必须呈“一线征”，两侧椎弓根与棘突的距离等距对称，以达到精准的正确判断穿刺点和穿刺方向。(3)正确的穿刺点和穿刺方向，以避免穿破椎弓根。(4)球囊置入后扩张前，除侧位透视外，还要再次正位透视确定位置。(5)熟悉骨水泥特性，在拉丝期注入骨水泥。(6)注射骨水泥时一定要连续透视下缓慢注射，侧位或正位透视下一旦发生骨水泥渗漏，立即停止注射操作。(7)工作导管前方必须过椎弓根前方，以免骨水泥通过穿破的椎弓根渗漏至椎弓根外。(8)注入骨水泥剂量适当。胸椎3-5毫升，腰椎5-7毫升。(9)把握好注射骨水泥的压力。注射压力太小则无法将骨水泥注入椎体内，如果注射压力太大，则会使骨水泥流动速度加快，骨水泥很容易发生渗漏。在注射过程中如注射压力突然变小，则应警惕是骨水泥突然大量渗漏到椎体外导致椎体内压力减轻所致。(10)两侧扩展注射时，最好两侧同时进行，否则，一侧先注射的骨水泥可能经对侧穿刺钉道溢出到穿破的椎弓根外。

3.3.2 脊髓损伤、硬膜下血肿本组脊髓损伤及硬膜下血肿伴神经功能不全1例，发生损伤的可能原因：(1)术者持针不稳，右侧穿刺时进针点偏内，且穿刺时内倾角过大，穿透椎弓根内侧壁及硬脊膜，且未在C型臂X线机动态监视下操作，致损伤脊髓及脊髓血管等。(2)未重视穿刺中出现的术者异常手感及患者主诉变化，及时改变穿刺点及方向，导致损伤脊髓及脊髓血管等。骨水泥渗漏至椎管内对于椎管容量正常者，且渗漏量不是很大的情况下，一般不会产生明显的神经症状[11]，该患者术后CT示右侧椎体后缘椎管内有少量骨水泥占位，因此作者认为导致脊髓损伤及硬膜下血肿与术者穿刺直接损伤有关，可能与骨水泥占位及骨水泥毒性致神经损伤无关。由于患者椎管内有少量骨水泥占位，年龄大，手术方式力求简单、快速、损伤小，故未取出椎管内骨水泥，仅行椎管减压、血肿清除术等。术后1年患者双下肢功能按Frankel分型由伤后C级恢复至D级，该患者神经功能未完全恢复为直接脊髓穿刺伤及血肿压迫双重打击引起。预防脊髓及神经根损伤措施：(1)仔细研究影像学资料，准确把握适应症；(2)正确掌握手术操作技术，尤其提高穿刺技术及影像学监视质量；需要依靠清晰的X线机反复正侧位校正后再小心进针，当患者出现疼痛难忍及放射痛时，考虑为穿刺刺激至神经,应退针，调整角度重新穿刺进针。