范亚朋，李道通

1.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)东花坛院区(洛阳 471200)

腰椎间盘突出症是临床常见疾病，据相关资料统计，发达国家的发病率为23%～84%，其中约有11%～12%的患者因其而不能正常工作。近年来，侵入类治疗如:局部药物注射、臭氧注射、小针刀、钩刀等等，在治疗腰椎间盘突出症取得显著疗效。然而腰椎附近分布走行重要的神经、血管，侵入类治疗又多为非直视下的操作。故伴随着相应的医疗风险。因此本研究通过对22例患者行腰椎3.0T MRI并分析其侵入类治疗体位下相关数据，为临床后侧入路治疗腰椎间盘突出症相关风险防范提供客观依据。

资料和方法

1 一般资料 选择河南省洛阳正骨医院颈腰痛中心中随机抽取腰椎间盘突出症患者22例，其中男11 例，女11 例；年龄25～55岁，平均42.1 岁。均签署知情同意书。纳入标准：参照 1994 年国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》制定：①有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，或有慢性腰痛史；②腰痛及下肢疼痛，下肢痛重于腰痛，呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛；③病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，直腿抬高试验或股神经牵拉试验阳性；④下肢受累神经支配区有肌肉萎缩、肌力减退、感觉异常、反射改变四种神经障碍体征中的两种征象；⑤CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度，与临床表现一致；⑥患者自愿签署知情同意书。排除标准：①患者有脊柱畸形、侧弯或合并有腰椎滑脱、腰椎压缩性骨折者；②患者有心脑血管疾病、血液病或其他全身性器质性疾病者；③合并骨质疏松患者；④对激素类药物有使用禁忌者；⑤妊娠期女性、25岁以下及55岁以上患者。

2 研究方法

2.1 3.0T MRI腰椎扫描：使用飞利浦3.0T超导磁共振行腰椎扫描，矢状位扫描以椎管为中心，范围至椎体双侧边缘，T1W1:TR/TE 535.24 ms/8ms，矩阵448×448，层厚5.0 mm，T2W1:TR/TE 3000 ms/120ms，矩阵576×576，层厚5.0 mm；横断位扫描层面平行于椎间盘，含椎间盘上下终板，每个椎间隙3个层面， T2W1:TR/TE:3500 ms/110 ms，矩阵384×384，层厚4.4 mm。

2.2 测量：在MRI系统中打开图像，在后正位观图像上，以L1-S1棘突中点连线为后正中线，分别测量：双侧上位腰椎下关节突外缘至后正中线的水平间距(内缘间距)；两侧下位腰椎上关节突外缘至后正中线的水平间距(外缘间距)。由颈肩腰腿痛科及放射科医师各1 名分别进行测量，取均值。

内缘间距：双侧上位腰椎下关节突外缘至后正中线的水平间距，计算均值并以95%可信区间估计其宽度。

外缘间距：两侧下位腰椎上关节突外缘至后正中线的水平间距，计算均值并以95%可信区间估计其宽度。

体表侵入类治疗进针安全区间：上位腰椎下关节突外缘至后正中线的水平间距；下位腰椎上关节突外缘至后正中线的水平间距，计算均值并以95%可信区间估计其宽度。

侵入类治疗的体内活动安全区间：L1-S1整体外缘间距和内缘间距之差。各外缘间距减去内缘间距即下位腰椎上关节突外缘与上位腰椎下关节突外缘之间的宽度，计算均值并以95%可信区间估计其宽度。

侵入类治疗的体内进针深度安全区间：双侧腰椎关节突关节后缘至腰背侧皮肤的最近距离，计算均值并以95%可信区间估计其宽度。

结果

1 两侧内、外缘间距比较 L1-S1同一水平关节突关节的左右两侧外缘间距、内缘间距比较，差异均无统计学意义(P<0.05)，见表1。故将同一水平关节突关节双侧作为同一整体，统计L1-S1整体外缘间距、内缘间距的均值及其95%可信区间，见表2。

表1 两侧内、外缘间距比较

2 体表侵入类治疗进针安全区间 分别统计L1-S1内外缘间距均值及95%可信区间，故侵入类治疗进针安全区间，即距离后正中线距离：L1-2为10.83～17.5 mm、L2-3为13.03～19.17 mm、L3-4为15.72～21.20 mm、L4-5为19.47～25.55 mm、L5-S1为24.69～29.04 mm，见表2。

表2 体表侵入类治疗进针安全区间

3 侵入类治疗的体内活动安全区间 侵入类治疗的体内活动安全区间，即L1-S1同一水平关节突关节内、外缘之间的宽度。左右两侧内、外缘之间的宽度比较，差异均无统计学意义(P<0.05)，见表3。故将同一水平关节突关节双侧作为同一整体，统计L1-S1整体左右两侧内、外缘之间的宽度均值及其95%可信区间。故侵入类治疗的体内活动安全区间(95%可信区间)：L1-2为7.03～7.93mm、L2-3为6.80～8.10 mm、L3-4为6.57～7.66mm、L4-5为7.63～8.63mm、L5-S1为6.13～7.27mm，见表3。

4 侵入类治疗的体内进针深度安全区间 侵入类治疗的体内进针深度安全区间，即L1-S1同一水平关节突关节至腰背侧皮肤的最近距离。左右两侧之间的进针深度比较，差异均无统计学意义(P<0.05)，见表4。故将同一水平关节突关节双侧作为同一整体，统计L1-S1体内进针深度的均值及其95%可信区间。故侵入类治疗的体内进针深度安全区间(95%可信区间)：L1-2为37.19～39.85 mm、L2-3为38.64～41.45 mm、L3-4为40.23～43.60 mm、L4-5为43.07～46.57 mm、L5-S1为45.24～49.00 mm，见表4。

表3 体内针刀活动安全区间

表4 侵入类治疗的体内进针深度安全区间

讨论

腰椎间盘突出症是临床常见病，主要表现为腰部疼痛及下肢放射痛，活动障碍，严重影响患者正常的生活。80%～90%的腰椎间盘突出症患者可以经保守疗法治疗达到缓解甚至治愈的目的[1-4]。侵入类治疗如:局部药物注射[5-6]、臭氧注射[7]、小针刀[8-10]、钩刀[11-12]等等，具有操作简便、快捷、副作用小等优点，其相关的临床研究也很多，已成为保守治疗腰椎间盘突出症的主要方法。但这些方法均属于非可视下的闭合性操作，如若术者为初学者或其对正常解剖不熟悉，对相关影像资料阅读不全，操作不当等等，容易造成局部血管破裂、神经损伤，甚至脊髓损伤、椎管内外感染等严重后果。目前对侵入类治疗相关治疗点施术部位的解剖结构的准确定位、测量和断面解剖的研究，鲜有研究[13]。

本研究中主要针对腰椎关节突关节，基于腰椎关节突关节在身体活动中有十分重要的生物力学意义，是维持腰椎运动节段稳定的重要结构[14]。其属于滑膜关节，由位于椎弓根与椎板相连处的上下关节突构成。上关节突的关节面朝向后内方，下关节突关节面朝向前外方，关节面上覆有透明软骨。关节突关节亦是参与构成椎管和椎间孔的后壁的重要部位，关节突关节前方与脊髓和脊神经相邻，其退变增生可压迫脊髓或神经根。20世纪60年代Famn和Sullivan就对腰椎椎问盘突出与腰椎关节突关节关系进行较为系统全面的观察并发现：78例腰椎间盘突出患者中76例存在着腰椎关节突关节不对称，其中大部分突出在偏向冠状的一侧，他们认为关节面偏向冠状的一侧受的应力大，因而该侧椎间盘纤维环容易被撕裂[14]。由于腰椎关节突关节与椎间盘共同承受着腰部活动带来的压缩、牵拉、剪切、扭转等负荷，故当腰椎间盘异常突出时，相应的关节突关节所承受的负荷增加，最终导致腰椎载荷失衡，进而产生腰部及下肢疼痛。保守治疗针对腰椎关节突关节进行相关治疗可有效缓解其承受的压力，进而有效缓解因腰椎间盘突出等因素所导致的相关症状。

MRI腰椎扫描既是腰椎间盘突出症的常用检查，又可以获得临床所需腰椎立体解剖结构[15]。MRI相对于其它检查方法，其是对于人体患处相关组织，进行的影像学显示并通过对病灶部位的异常信号的分析，形成三维影像。故可以对腰椎进行全面的展现，将其椎间盘、椎管内结构，进行清晰的成像且成像的分辨率高。本研究结果表明：侵入类治疗体表入路安全区间为距离后正中线：L1-2为10.83～17.5 mm、L2-3为13.03～19.17 mm、L3-4为15.72～21.20 mm、L4-5为19.47～25.55 mm、L5-S1为24.69～29.04 mm；侵入类治疗体内活动安全区间L1-2为7.03～7.93 mm、L2-3为6.80～8.10 mm、L3-4为6.57～7.66 mm、L4-5为7.63～8.63 mm、L5-S1为6.13～7.27 mm，侵入类治疗的体内进针深度安全区间L1-2为37.19～39.85 mm、L2-3为38.64～41.45 mm、L3-4为40.23～43.60 mm、L4-5为43.07～46.57 mm、L5-S1为45.24～49.00 mm。只要控制侵入类治疗安全进针点、操作区间、进针深度在其上述范围内，就不易损伤腰部造成局部血管破裂、神经损伤，甚至脊髓损伤、椎管内外感染等。另需特别指出的是，人体个体差异相对较大，治疗前应仔细阅读相关影像资料(腰椎MRI)，进而确保精确化、个体化的定位。如：本研究中测得L5-S1节段，其外缘间距最大为40.56 mm,最小为23.82 mm,內缘间距最大为32.59mm,最小为16.62 mm。再如：即便同一个人同一阶段的关节突关节也不是绝对对称的，腰椎关节突关节不对称在临床上是比较多见的一种腰椎解削学的异常。试验中同一志愿者L4-L5节段，其左侧外缘间距为35.56mm, 右侧外缘间距为23.82 mm, 左侧内缘间距为30.56 mm, 右侧内缘间距为15.82 mm。可见其个体差异很大，即便同一志愿者亦如此。所以在腰椎间盘突出症患者中采用相关侵入类治疗时，一定要做到仔细阅读相关影像资料，做到一人一测量，一人一方案。如若忽视其差异，会增加相关治疗风险。

本研究通过3.0T MRI腰椎扫描测量人体腰椎相关结构，能相对客观体现人体腰椎椎间解剖相关关系。其结果可为临床侵入类治疗后侧入路治疗腰椎间盘突出症提供安全进针点、操作区间、进针深度等问题，对治疗的个体化、精确性、安全性有一定指导作用。由于本研究纳入样本数较少，今后将扩大样本量，建立数据库，更好的为临床治疗提供确实依据。