杜奕奇

0 引 言

自从双气囊小肠镜（简称“小肠镜”）2003年进入中国以来，对于临床小肠疑难疾病的诊治发挥了重要作用。小肠镜的应用在国内日益普及，成为国内大型综合医院消化科的“标配”。2018年10月，最新版《中国小肠镜临床应用指南》（简称“指南”）经过中华消化内镜学会小肠镜和胶囊镜学组专家的讨论，正式刊出发表，引起了国内开展小肠镜技术医师的广泛关注［1］。本文对2018年版《中国小肠镜临床应用指南》的更新要点进行解读，以期为学者同道提供参考。

纵观本次指南的更新，在内容编排、诊断流程、操作技巧、治疗应用等方向上有了较大幅度的调整，更能反映小肠镜的临床应用价值，更切近实际操作，更具有临床指导意义。主要亮点包括以下5个方面。

1 更新小肠镜的适应证和禁忌证，使小肠镜的应用有章可依

小肠镜在国内很多三级医院已经广泛应用，但是临床医师对小肠镜的适用范围尚存困惑。在2008年版《双气囊内镜临床应用规范草案》基础上，适应证由原来的9种增加至12种［2］。新增加的3种适应证包括小肠疾病的治疗、困难结肠镜和外科手术后内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP），其中2种与小肠镜治疗相关，表明我国目前小肠镜已经从单纯诊断过渡到诊治一体化，这也与小肠镜自身的发展（由诊断镜向治疗镜演变）和临床需求相关。困难结肠镜占常规结肠镜检查的5%～10%，通常因术后粘连、结肠冗长、操作技术等原因导致，存在遗漏右半结肠肿瘤的风险［3］；而小肠镜可将全结肠检查成功率提高至99%以上，因而可作为未能完成全结肠检查患者必要的替代方法。在2018版指南中第1次提出：“对于提高我国结肠癌筛查的阳性率，从而降低结肠癌病死率有重要意义”。

对于原有的9种适应证，2018版指南也进行了更精确的定义。如将“不明原因消化道出血”更改为“潜在小肠出血”，这也是小肠镜检查的首条适应证，表明小肠镜在消化道出血中的诊断作用进一步提升。将“疑似克罗恩病”的适应证由原来的第3项提前至第2项，因我国炎症性肠病的发病率逐年升高，其中克罗恩病，尤其是回肠型或回肠结肠型克罗恩病的检出率升高，这很大程度上依赖于小肠镜应用范围的增加。因小肠镜与胶囊内镜、CT等相比，图像更清晰，判断小肠溃疡的形态更准确，且可以获得病理活检依据，当胶囊内镜对于“回肠溃疡”和CT提示“回肠增厚”的不确定诊断情况存在时，小肠镜可以发挥排除克罗恩病诊断的作用。因此，小肠镜对于可疑克罗恩病的诊断和鉴别诊断价值日益提升。此外，指南因小肠镜的特殊诊断价值新增了疑似吸收不良综合征（如乳糜泻等）的适应证。

2018版指南的另一亮点是将禁忌证进一步细化为绝对和相对禁忌证。除严重心肺功能障碍和无法耐受、配合内镜检查属于绝对禁忌证，其他状况如小肠梗阻无法完成肠道准备者、有多次腹部手术史者、孕妇、其他高风险状态或病变者、低龄儿童等均为相对禁忌证。这既保障了患者安全，又可最大限度发挥小肠镜的作用。事实上，小肠镜对于小肠梗阻的诊断价值较高，可明确病因并进行针对性治疗（在充分评估麻醉风险的前提下），并且对于肠道准备的要求也不如结肠镜高，因此小肠梗阻并非绝对禁忌证。有多次腹部手术史尽管会对小肠镜的深度进镜造成一定困难，但只要避免暴力进镜造成并发症，也不是绝对禁忌证。此外，国内已有多家单位开展对于儿童的小肠镜检查和治疗，因此年龄也并非绝对禁忌。

2 规范小肠疾病的诊断流程，令小肠镜的作用退居“二线”

2018版指南再次强调了小肠镜对小肠疾病的诊断价值，是小肠疾病诊断的“金标准”。尽管如此，因小肠镜操作费时费力、可能需要双侧对接完成全小肠检查、需要麻醉、收费较高等特点，令其注定不应成为小肠疾病检查的“一线”方法。通过建立“胃镜/结肠镜→胶囊内镜/小肠三维CT→小肠镜”的诊断流程，对小肠镜的作用进行诠释。应在前期通过其他检查怀疑小肠疾病时采用小肠镜，从而最大限度发挥小肠镜的作用，减少不必要的患者痛苦，节约医疗资源。

确定正确的进镜途径也是小肠镜检查的重要前提，既往指南并未针对这一环节进行说明。事实上，确定进镜途径可以提高首次小肠镜（无论经口还是经肛）检查的阳性率，减少不必要的对侧/对接检查。指南首次提出了胶囊内镜的时间指数的作用（≤0.6选择经口/＞0.6选择经肛），同时指出小肠三维CT/MRI对病变部位的提示作用，以及根据小肠疾病的好发部位选择进镜途径，使操作医师检查时有的放矢，提高检查阳性率。

3 提出小肠镜的操作技巧，为小肠镜的培训提供指导

指南对小肠镜的操作技巧做了详尽阐述，对于单气囊和双气囊小肠镜的操作分别作了详细指导，适用于有不同设备的医院开展。如当双气囊小肠镜经口进入十二指肠水平段后，先将内镜前端的气囊充气，使内镜不易滑动，然后将外套管沿镜身滑至十二指肠水平段，接着将外套管前端的气囊充气。经肛到达横结肠肝曲处固定肠管，将横结肠拉直，抵达回盲瓣处，先将内镜前端送入回肠末端，然后将内镜前端的气囊充气、固定，再将外套管前进后充气回拉。单气囊与双气囊操作的关键区别在于，当外套管气囊放气后准备滑送外套管时，必须调节内镜角度钮至前端弯曲最大，保持内镜下视野固定，用内镜前端钩住小肠，以此代替内镜前端气囊的作用，固定小肠不致滑脱［1-2］。上述操作指导对于初次开展小肠镜的医师具有较强的指导意义。

指南进一步明确了判断进镜深度和病变部位的方法。可用粗略及精确判断法，并指出精确判断法可采用距离累加法和外套管深度估算法，包括两者的优缺点，供临床医师选择。这对于规范小肠镜报告以及不同医院之间小肠镜报告的解读具有重要意义。指南还对小肠镜常用的标记方法进行阐述，包括黏膜标记和黏膜下注射标记等。黏膜下注射标记可采用美兰和印度墨汁等，美兰在组织中滞留时间较短，仅适用于同日对接检查者；印度墨汁和纳米碳染色时间较长，可持续1年以上，为永存标记，黏膜面颜色会呈黑色改变，在今后病理活检、外科手术、胶囊内镜检查时需提醒相关医师，以免误认为器质性病变。

指南首次提出了“深度进镜”的理念，对于如何提高全小肠检查成功率作了精确指导。对是否应在同一天开展对接小肠检查提出了建议，指出“择期对接检查比当日立即进行对接检查更容易实现对接”。因此，小肠镜对接检查并非必须在同一天内完成，如确实要在同一次麻醉下完成两侧进镜检查，建议先经肛进镜检查，这会避免先经口进镜时注入的气体和水蠕动至回肠而影响操作。强调小肠镜标记后的对接率为评价小肠镜检查质量的“金标准”，为今后开展小肠镜检查的质量控制奠定了基础。

4 列举小肠镜的治疗应用，拓展小肠镜的应用范围

指南重新定义了小肠镜可以开展的临床治疗技术，突出小肠息肉切除术、小肠异物取出术、小肠出血内镜下治疗、小肠狭窄扩张术和小肠镜辅助ERCP共5项新技术，并按照目前国内开展小肠镜治疗的现状排序。其中，小肠息肉切除术开展最为广泛，也被证实安全性较高。小肠息肉切除术是治疗单发息肉或多发息肉（黑斑息肉综合征/PJ综合征等）的有效治疗手段，建议在有治疗型小肠镜的单位开展。

小肠异物里最常见为滞留的胶囊内镜。既往对此多采用外科手术取出，但2018版指南根据国内专家的临床经验总结，认为经口小肠镜取出胶囊内镜的成功率可高达70%，即使经口取出失败，也可再次行经肛小肠镜检查明确诊断，或行狭窄扩张术后取出，从而使患者免于外科手术治疗，也为胶囊内镜的广泛应用提供了有力保障。指南对于小肠出血的内镜下治疗提出了针对不同类型血管病变的治疗方法，如小肠镜下APC烧灼、套扎术、硬化剂注射术等。对于小肠狭窄扩张术的效果也进行了客观评价，认为该技术是治疗克罗恩病导致肠梗阻的有效方法。小肠镜辅助ERCP的成功率可以达到60%～80%，对于外科术后解剖异常的胆胰管病变是一种可选择的治疗方式。

除了上述5项治疗技术，国内也有少数单位开展了一些治疗新技术，如小肠镜下金属支架置入治疗小肠肿瘤狭窄、小肠镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）治疗等，但因为开展例数较少，尚无安全性数据等因素，未能被列入2018版指南。

5 引用小肠镜的国内研究，使指南的依据更有证可循

本版指南的最大亮点在于引用了多项来自我国的小肠镜临床研究，使指南更具有“中国特色”。事实上，从目前国内小肠镜开展数量较多的医院数据分析，我国有数个单中心的年小肠镜诊治量已达到300～500例，单中心最多累计诊治数量已达到3000～5000例，拥有小肠镜医院的数量已有数百家。因此，来自国内的临床研究和数据总结也发表日益增多，在某些领域（如小肠镜治疗）已处于国际领先水平，部分临床证据也被国际指南引用。

指南引用了众多来自国内、发表于SCI期刊的临床研究，如小肠镜对迈克尔憩室、小肠间质瘤的诊断价值、单气囊小肠镜经验等研究来自南方医科大学南方医院［3-5］；小肠镜和小肠CT对克罗恩病的诊断价值、胶囊内镜预测价值、判断小肠镜进镜深度、CO2对小肠镜的作用研究来自于上海交通大学仁济医院［6-9］；小肠镜对不完全性肠梗阻的诊断价值研究来自于上海交通大学瑞金医院［10］；小肠镜对PJ综合征息肉的治疗研究来自空军总医院［11］；小肠出血的诊断经验、胶囊内镜取出经验等研究来自海军军医大学长海医院［12-13］。其中胶囊内镜的取出经验被韩国胶囊内镜专家共识所引用，该国际共识建议将小肠镜作为胶囊内镜滞留治疗的一线手段［14］。上述单位均为国内开展小肠镜诊治数量较多、经验较为丰富的中心，相信随着小肠镜技术的普及，将会有更多来自我国的临床研究开展，为今后的小肠镜指南提供更多可靠的依据。

综上所述，2018版小肠镜临床应用指南是在近年来国内外经验总结的基础上制定，对于开展小肠镜技术具有很强的指导意义和实用价值，对于推动该技术的临床普及、推动胶囊内镜的临床应用具有积极的意义。