刘静，刘立林，廖海英

（南京医科大学附属明基医院护理部，江苏 南京 210019）

不良事件（adverse events）是指由医疗导致的伤害，与疾病的自然转归相反，延长了患者的住院时间，导致残疾[1]。哈佛医疗实践（The Harvard Medical Practice）研究指出[2]，4%的患者在医院受到医疗不良事件伤害，70%医疗不良事件导致患者短期伤残。美国每年有9.8万名患者因医疗过失致死，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有10%的患者要遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为此付出的开销每年分别高达290亿、60亿美元[3]。我院自2010年开始逐步完善不良事件申报系统，现将实践体会报告如下。

1 影响医疗不良事件报告系统运行低效的原因分析

1.1 医务人员方面 认知不足，报告不积极主动；担心报告扣绩效，受责备和惩罚；不了解报告系统的流程、无法准确消除事件的影响和弥补事件造成的损失。

1.2 报告系统本身不完善 报告程序复杂，一件不良事件的提报耗时长20 min-30 min。

1.3 对于已提报事件的后续追踪处理不满意 主管或医疗机构没有及时给予处理结果反馈，或达不到预期效果。

2 实践中的不良事件申报系统的设计与管理方法

2.1 完善、健全的通报制度 通报制度要素为非惩罚性：鼓励通报。保密性：当事者不随意泄露第三者信息。独立性：任何具有权责关系者均不宜担任接受通报之单位。专业分析能力：分析者具有临床经验且可分析潜在风险。及时性：迅速分析并给予建议。

2.2 不良事件申报系统设计 系统申报采用点选式，提报时间缩短到5 min-7 min。不良事件内容全面覆盖包括病患安全相关所有结构等。

2.3 根据不良事件严重程度采取的行动策略 不良事件严重程度分为轻度、中度、重度，极重度或死亡；根据事件的严重程度采取行动策略为1严重风险和2高风险立即采取行动进行根本原因分析（RCA）并研制改善行动；3中度风险和4轻度风险事例告知部门管理者提报不良事件常规程序处理，部门提出改善方案（PDCA）并持续监测。对于已经发生的事件，管理单位有总结、追踪、把此事件过程中的规章、制度等列到SOP库。

3 效果

3.1 事件提报人的身份增加 2010年6月-2011年12月94%以上的通报人为医护人员，至2018年1月：医护人员占72%，药师占17%，行政占11%。

3.2 提报事件提报例数增加 2011年全年提报39例，至2018年全年提报632例。

4 讨论

4.1 不良事件申报对患者的影响 不管不良事件的发生影响患者躯体的疼痛增加经济负担，一个良好的申报系统资源的整合能提升医疗照护的品质。

4.2 不良事件申报对同仁的影响 采用鼓励式及保密性的通报，建立非惩罚性主动上报，其目的一方面从经验中学习，另一方面集中分析揭示危险因素和事态发生发展趋势[4]。

4.3 不良事件申报对医院的影响 根据不同程度的危险级数给予相应的处理，随着越来越多的医院将FMEA与RCA引入到风险管理当中，且在医疗各个领域取得了明显成效，同时也将医院的经济损失降到最低。

5 小结

不良事件提报已成为患者安全目标之一，营造良好的通报文化氛围，提高报告率，促进患者安全。运用相关不良事件报告的方法，了解事件的发生过程，设计更为稳健的、具有容错力的卫生保健系统是预防同类事件再次发生、提升患者安全管理的有效措施[5]。建立灵活、完善、全面、高效率的医疗不良事件报告系统，是提升病人安全管理的关键。