李才营，黄丽，车星，朱健

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

下肢慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency, CVI）是最常见的慢性静脉疾病，病情进展可出现溃疡，溃疡好发于小腿及足靴区，是下肢慢性静脉功能不全最严重和最难治的并发症，特别是暴发性溃疡（CEAP分级C6期），治疗疗程长、花费多，并且此类病人经济状况多不佳，如何选取有效、经济的治疗方案成为静脉外科医师研究的方向。本研究选取2015年1月-2018年7月我院收治的下肢静脉性溃疡（C6期）患者32例，采用高锰酸钾溶液足浴联合手术治疗，均取得较满意的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本科室2015年1月-2018年7月收治的下肢静脉性溃疡患者32例（单侧下肢28例，双侧下肢2例），男性23例，女性7例，年龄30岁-74岁（平均60.5岁），外踝处溃疡3例，内踝处溃疡27例，单个溃疡28例，多个溃疡2例，溃疡面积直径1 cm-20 cm，病程1年-5年，合并不同程度的下肢静脉曲张，2例伴出血。所有患者入院后均于数字减影血管造影（DSA）行下肢深静脉造影，结果示所有下肢深静脉均通畅，其中交通支瓣膜功能不全3例，下肢深静脉血栓形成后综合征1例，并排除动脉缺血性溃疡。

1.2 术前准备 术前常规检查排除心、肺疾病等手术禁忌，下肢深静脉造影，评估深静脉通畅及返流情况，0.1%高锰酸钾溶液浸泡溃疡面（每天1次-2次），术前浸泡时间2 d-7 d，同时给予患肢抬高、绷带加压包扎或外部间歇性充气加压装置（intermittentpneumatic compression, IPC）促进静脉血液回流、减轻水肿，并根据创面分泌物培养结果给予相应抗生素治疗，待创面水肿及感染消退后准备手术。

1.3 治疗方法 根据下肢深静脉造影结果及患者一般情况选择不同手术方案，麻醉一般采用连续硬膜外麻醉，施行困难者改为全身麻醉，合并有大隐静脉曲张、交通支瓣膜功能正常的患者，手术采用大隐静脉高位结扎、抽剥+曲张浅静脉剥脱，合并有小腿段交通支瓣膜功能不全的患者，加用腔镜下筋膜下交通支静脉离断术（subfascial endoscopic perforators surgery, SEPS）处理交通静脉，溃疡周围有曲张血管者，给予激光、硬化剂注射或者周围透皮缝扎处理，溃疡面清创，覆盖凡士林或碘仿纱布。

1.4 术后处理及随访 术后继续给予患肢抬高（平卧位时下肢抬高15°-30°）、弹力绷带加压包扎[1]。术后第二天起嘱患者下床活动并应用低分子肝素皮下注射预防深静脉血栓形成，4 d后改为口服拜阿司匹林0.1 g，每晚1次，迈之灵片或者地奥思明片口服消肿治疗，继续术前抗感染治疗，溃疡愈合后改穿静脉曲张袜，并于术后定期随诊（1个月、3个月、6个月、12个月，电话或者门诊随诊）。

2 结果

所有患者均成功施行手术，术后7 d-14 d所有患肢溃疡面肉芽基本新鲜，无明显渗液，足靴区色素沉着改善，下肢肿胀不同程度减退，消退时间（5.9±2.3）d，随访3个月-1年，所有患肢溃疡均愈合，愈合平均时间（2.1±0.8）个月，无溃疡复发或新生溃疡，术后切口淋巴漏1例，给予加压治疗，1个月后自愈，无静脉血栓形成病例。

3 讨论

下肢慢性静脉功能不全是最常见的静脉疾病，常见的高危因素包括高龄、阳性家族史、女性、妊娠等，常见的临床表现为下肢沉重、疲劳、胀痛等，体征包括毛细血管扩张、网状静脉扩张、浅静脉曲张、踝部和小腿水肿、皮肤改变和溃疡[2]。溃疡出现3个月未出现愈合迹象，并且长达12个月仍未愈合者，称为难治性溃疡（therapieresistent ulcus）[3]。下肢静脉性溃疡发病常见部位为小腿中下段前内侧面，其次是内踝、外踝和足背区[4]。病因源于长期持续的静脉高压，同时合并有静脉血容量过多，原因包括：原发性静脉曲张、血栓形成后综合征、静脉性血管发育不良。静脉瓣膜功能不全、静脉血反流引起的大、小隐静脉循环血流障碍和（或）阻塞引起的血液流出受阻是小腿溃疡形成的主要原因，原发性静脉曲张和血栓形成后综合征可造成Cockett穿通静脉功能不全，是溃疡形成的根源。静脉压力不断升高导致了动静脉压力差减少，从而出现局部血流下降、微循环障碍，血管周围物质沉积，凝血功能出现障碍，组织氧气供应受影响，最终导致组织硬化受损，出现不愈的溃疡[5]。据统计[6]，深静脉及交通静脉瓣膜功能正常，仅有浅静脉反流时，下肢静脉溃疡发生率为6%；深静脉瓣膜功能正常而浅静脉、交通静脉瓣膜功能不全时，溃疡发生率为30%；交通静脉瓣膜功能正常而深、浅静脉瓣膜均有反流时，溃疡发生率为33%，而三者均存在功能不全时，溃疡发生率为47%。

以原发性静脉曲张为病因的溃疡病例经处理后小腿溃疡在多数情况下可自行愈合，但因下肢静脉性溃疡病因不同、各地区医疗水平参差不齐等，部分小腿静脉性溃疡经治疗后仍存在迁延不愈甚至复发，特别是小腿静脉交通支倒流未得到解决，这往往是溃疡复发的主要原因。溃疡大大降低患者的生活质量，范围广泛甚至散发异味导致患者在家庭、工作和其他社会场所中陷入窘境，带来沉着的心理和精神负担，变得不合群。针对下肢静脉性溃疡的治疗，其根本需消除作为根源的大隐静脉系统循环障碍，主要原则是去除曲张静脉，切除浅静脉及阻断相关的交通静脉，而非仅仅溃疡局部，因此单纯采用表皮生长因子等外用治疗，只能暂时延缓溃疡面的进一步发展，不能有效地促进伤口愈合。

经久不愈的溃疡除处理大隐静脉主干及交通支静脉外，还需要处理溃疡周围的曲张静脉，这也是治疗静脉性溃疡的难点之一。本研究入组患者溃疡面多不新鲜，失活组织较多，对溃疡面清创并行细菌培养，根据培养结果选择敏感抗生素应用，0.1%高锰酸钾溶液浸泡创面，保持创面干燥，消除溃疡面失活组织，同时给予抬高患肢、加压包扎等处理，降低溃疡周围浅静脉压力，减轻溃疡周围浅静脉淤血情况。针对溃疡周围曲张静脉，不与皮肤粘连的曲张静脉可直接剥离，同时可将与浅静脉相连的反流的交通支静脉离断，对于与皮肤粘连的曲张静脉，可采用激光闭合、泡沫硬化剂注射或溃疡周围血管缝扎术处理。溃疡周围的激光治疗，一般是用18 G穿刺针引导光纤进入溃疡浅静脉内及溃疡周围皮下进行烧灼，激光可促进创面局部的前列腺素G2和H2向I2转化，I2可促进内皮细胞和平滑肌细发挥抗炎和扩张血管作用，促进溃疡面愈合。溃疡周围湿疹多，皮炎重，无论血管粗细，选择泡沫硬化剂处理周围曲张血管，可减少感染风险，血管内径＜6 mm者，采用泡沫硬化剂注射，基本可完全闭合，内径＞6 mm者，选择硬化剂治疗加溃疡周围缝扎，这样可以减少因硬化治疗闭合不全而导致溃疡的复发。

本组所有患者溃疡经治疗后均愈合，随访时间内未见溃疡复发，考虑治疗效果可。下肢静脉溃疡的患者，多合并有经济状况不佳，采取经济有效的治疗方案十分必要，本研究采用高锰酸钾这一经济的药物结合手术针对溃疡治疗，取得了较好效果，值得临床特别是基层医院推广应用。