苏 蝶，郑伶俐，龙 妍，罗亮春*

（华中科技大学同济医学院附属同济医院心脏大血管外科，湖北 武汉 430030）

前 言

谵妄是一种急性注意力和认知功能障碍的临床综合征，主要表现为注意力不集中、认知障碍、思维紊乱和意识模糊，还有的表现为定向障碍，记忆缺损、睡眠-觉醒周期紊乱等[1]。谵妄是外科手术后最常见的不可预测且复杂的并发症，不仅会导致住院时间延长、花费增加，还会给患者带来其他的并发症导致恢复困难，甚至增加死亡率[2， 3]。

谵妄是心脏手术后最常见的并发症之一，并且与心脏术后的不良预后密切相关[4-7]。2013版关于ICU成人病人谵妄的临床实践指南推荐首选非药物治疗预防谵妄的发生[8]。而护理人员作为病人最密切和最主要的照护者，同时也是非药物治疗的主要执行者，因此，寻求一种针对性的科学有效的护理模式对于谵妄的预防具有重要意义。我们探索了ABCDEF集束化管理方法对心脏手术后谵妄的预防作用，效果显著。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集于2017年8月-2017年12月于华中科技大学同济医学院附属同济医院心脏大血管外科行心脏手术（体外循环下）的成年人病人162例，按照随机数字表法分为研究组和对照组，每组各81例。纳入标准：（1）年龄＞18岁；（2）患者无视听障碍，语言沟通及读写能力正常；（3）无神经系统疾病、精神障碍疾病及器质性脑损伤病史；（4）术后生命体征稳定；（5）预期入住ICU时间超过24小时；（6）无精神类药物（阿片类、抗抑郁药物等）、酒精滥用史。排除术后生命体征严重不稳定，预期存活时间小于24小时的病人。所有纳入病人均由本人或家属签署相关知情同意书。最终研究组纳入81例，其中女性31例，年龄为46.47±11.26岁；对照组纳入81例子，其中女性28例，年龄为49.35±10.71岁。两组病人在性别、年龄上比较无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 评估方法

每隔8小时使用ICU 意识模糊评估法(CAM-ICU)对病人进行评估，评价指标包括4项：（1）精神状态急性变化；（2）注意力不集中；（3）思维紊乱；（4）意识变化（意识清醒外的任何意识状态）。出现上述1和2或3，或4则判定为谵妄。

1.2.2 护理方法

对照组给予术后常规护理，严密监测患者的生命体征和病情变化，按照标准执行各项基础护理和专科护理，同时做好各项护理记录。

研究组：在常规护理的基础之上，给予ABCDEF集束化护理[9]，主要包括以下方面：（1）AB，即每日唤醒并自主呼吸实验（Awakening and breathing coordination），按4步进行，判断觉醒试验的安全性、评估觉醒试验的成败、判断自主呼吸的安全性、评估自主呼吸试验的成败；（2）C，合理镇痛镇静（Choice of analgesia and sedative），及时告知主管医师，给予合理的镇痛镇静治疗；（3）D，评估，预防和处理谵妄（Delirium：assess， prevent and manage），采用CAMICU量表，每隔8小时对患者进行评估；（4）E，早期康复锻炼活动（Early exercise or mobility），在病人病情允许的情况下，按照床上端坐、坐在床边、旁边活动的顺序，尽早进行康复锻炼。对所有参与的护理人员进行相关培训，能够熟悉掌握上流流程；（5）F，允许家属参与（Family engagement and empowerment），来自家庭的支持能够帮助病人适应ICU陌生的环境，促进定向力的恢复，适量增加家属探视和陪伴时间。

1.3 观察指标

观察2组病人的谵妄发生率、持续时间、重返ICU率、28天生存率、ICU时间和总住院时间。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20. 0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较t检验；计数资料以率（%）表示，采用卡方检验或Fisher精确概率法进行比较。P＜0. 05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组病人谵妄及不良事件发生情况。

与对照组相比，研究组病人谵妄的发生率和重返ICU率均显著下降，谵妄持续时间显著缩短。研究组28天生存率显著高于对照组(P＜0.05)见表1。

表1 两组病人谵妄及不良事件发生情况 例（%）

2.2 对病人康复时间的影响。

与对照组相比，研究组病人的谵妄持续时间、ICU时间和住院时间均显著缩短（P＜0.05）。见表2。

表2 两组病人康复时间的比较

3 讨 论

谵妄是心脏手术后较为常见的一种急性脑功能障碍，是导致ICU病死率最高的因素之一[2，10]。在心脏手术后病人容易发生谵妄，体外循环手术往往会影响脑循环灌注，同时在术后由于心脏泵功能下降，排血量降低，会进一步影响脑灌注，增加谵妄的发生率，其病理基础是整个大脑皮质功能障碍；而在谵妄状态下，患者耗氧增加，导致心脏负荷增大，形成恶性循环[10]。所以，心脏手术后谵妄的发生率比其他外科手术更大，导致的后果往往也更为严重。

集束化管理是以一系列治疗和护理措施的综合体，基础是循证医学。这种模式是将分散的护理模式进行整合，针对某种疾病采取相关的一组干预措施，使得治疗和护理更加系统化。此外这种模式针对性强，针对谵妄常见的诱发因素，将一系列措施进行整合，能够连续性、全方位的对谵妄进行预防。2017年，Marra等人报道[9]，ABCDEF集束化管理方法对谵妄有显著的缓解作用，并且推荐将该方法运用到ICU病人中来预防谵妄的发生。因此我们将这一方法在心脏术后病人中的作用进行了研究观察。心脏手术后病人病情具有一定特殊性，即一般在机械通气的状态下返回病房ICU，因此，在本研究中，我们术后机械通气时即采取措施，即每日唤醒并自主呼吸试验，据报道，该方法能够避免镇静过度，减少镇静药物的用量；同时具有显著缩短机械通气时间、ICU时间和减少呼吸机相关肺损伤等并发症发生率的优点[9]。脱机以后，针对谵妄具有隐匿性的特点[11]，每隔8小时使用CAM-ICU量表进行评估，及时发现谵妄并给予相应的处理措施；此外，因开胸术多伴有剧烈的胸部疼痛，及时给予合理的镇痛，尽量减少谵妄的诱因。待病人病情稳定后，协助病人进行早期活动，据报道，早期活动是预防谵妄的有效措施之一。本研究显示，对心外手术病人施行ABCDEF集束化管理后，病人的谵妄发生率和持续时间均显著下降，并且能够加速病人康复，提高28天生存率。因此，这种护理模式能够改善心脏术后谵妄和病人预后。

综上所述，ABCDEF集束化护理是能够预防心脏术后谵妄的一种有效护理措施。不仅能够显著降低谵妄的发生率和持续时间，而且能够缩短病人的治疗时间，改善预后，对于心脏外科手术病人的术后康复具有重要的意义，同时也极大的提升了护理水平，值得推广和进一步的应用探索。