陈晓凤，陈学兰

（重庆医科大学附属儿童医院肾内科，重庆 404100）

毒蕈又称毒蘑菇，是指大型真菌的子实体食用后对人或畜禽产生中毒反应的物种。我国毒蘑菇约有100多种，引起人严重中毒的有10余种，分布广泛。我国每年都有毒蘑菇中毒事件发生，以春夏季最为多见，常规内科保守治疗，死亡率高，我科采用血浆置换+血液透析滤过序贯治疗方式，成功救治15例重症毒蕈中毒儿童。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2016年1月-2016年10月 的住院患儿15例，其中男性11例，女性4例，年龄2岁-13岁，全部病例有明确的中毒史，均为自行采摘野生蘑菇后2-24小时内发病，开始表现为胃肠道反应，随后出现肝、肾、心血管系统衰竭，休克、抽搐及肝昏迷；其中2例入院前已经发生脑性尖叫、肝昏迷。本组病例以肝肾功损害为主，并急性发作肝肾功衰竭。

1.2 方法

1.2.1 入院后常规给予洗胃、导泄及使用糖皮质激素、补液等常规治疗。

1.2.2 建立血管通路 给以＞5岁患儿动静脉直接穿刺24G封闭式留置针，＜5岁患儿行股静脉或者颈静脉留置双腔管建立血管通路

1.2.3 使用PRISMA Flex血滤机对患儿行血浆置换2小时及血液透析滤过4－6小时序贯治疗。

1.2.3.1 血浆置换方法：使用PRISMA Flex TPE1000血浆分离器，予以肝素盐水预冲管路，治疗过程中无抗凝剂使用，置换中予普通冰冻血浆+新鲜冰冻血浆为置换液，以新鲜冰冻血浆为最优。单次置换总血浆量为40-50ml/kg，对于体重＞40kg的儿童，单次血浆置换总量不超过2000ml。[0]治疗过程中血流速度为3-5ml/kg，置换血浆速度不超过血流速度的30%，从而使血浆得到充分置换。

1.2.2 血液透析滤过方法：血浆置换完后，序贯予以血液透析滤过治疗，使用PRISMA FlexM60或者PRISMA Flex HF20滤器，予以肝素盐水预冲管路。配置血液净化用肝素，浓度为1mg/ml；根据患者肝肾功能选择成品置换液或者配置置换液；根据患者凝血功能合理使用肝素，以及患儿病情是否超滤。在治疗前、治疗2小时、治疗4小时及治疗后监测患者凝血功能，合理调整肝素参数。

2 结 果

2.1 血浆置换+血液透析滤过序贯治疗前后生化检测指标

尿素氮、血肌酐、C-反应蛋白、血小板计数、谷氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、总胆红素。经过7次血浆置换+血液透析滤过治疗后，15例患儿治疗前后生化指标发生明显变化，具体见表1。

2.2 临床转归

未出现脑性尖叫、肝昏迷的13位患儿病情趋于平稳，出现肝性昏迷的2位患儿逐渐苏醒，尿量、尿色及肝功能及血红蛋白逐渐恢复正常，出院后随访1月，无不良后遗症。

3 讨 论

血液净化技术治疗急性中毒疗效可靠，是现代医学抢救急性中毒的重要手段，当毒蕈中毒诊断明确时，应及早的进行血液净化治疗。

生化指标 治疗前 序贯治疗后1周尿素氮 16.0±6.0 6.0±1.2血肌酐 423.9±185.2 97.2±15.4 C-反应蛋白 36.5±2.9 6.4±1.0血小板计数 105±38 80±40谷氨酸转氨酶 589.2±186.5 125.7±68.0天冬氨酸转氨酶 400.5±182 181±138乳酸脱氢酶 3078.5±600.2 261.5±48.5总胆红素 79.2±48.6 22.8±5.3

3.1 血浆置换是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法[1]，其基本过程是将患者血液引出体外，经过血浆分离器将患者的血浆从全血中分离出来，弃去，然后补充等量的新鲜冰冻血浆或人血白蛋白等置换液，这样便可清除患者体内的代谢毒素和致病因子，达到治疗的目的[2]人类食用毒蕈后会产生多种类型的中毒症状，会损伤肝、肾、心、脑等重要脏器，尤其是对肝脏的损伤尤为严重，因此在毒蕈中毒的抢救中，如何尽快、尽可能多的排除体内毒素和致病因子，减轻对肝脏的损伤，成为抢救成功的关键。血浆置换具有较好的清除功能，也是一种暂时代替肝功能的人工肝支持疗法，故成为临床救治急性毒蕈中毒的重要手段。

3.2 血液透析滤过是一种用来清除血液中中、小分子物质的血液净化方式

其基本过程是将患者血液引出体外，经过滤器清除中、小分子物质后，再将血液返回患者体内的一种治疗方式，从而达到治疗目的。 血液透析滤过是血液透析和血液滤过的结合，具备在保证血流动力学平衡的前提下，清除对肝肾有损伤的毒物，维持机体内环境，它不仅是替代肾脏功能，还是对全身各个系统的支持。为此毒蕈中毒需要血液透析滤过治疗来清除毒素、保护各器官系统。

3.3 但是血浆置换只具备在补充血浆成分的同时清除毒性成分，不能阻止严重肝功能衰竭昏迷的进展，临床上单独应用血浆置换抢救急性严重肝功能衰竭患者，会再度出现肝昏迷，为此我科采用血浆置换与血液透析滤过联合应用，能有效的将大、中、小分子的物质清除，使中毒症状、肝昏迷得到改善，减少肾功能衰竭等并发症。

4 护 理

4.1 一般护理

根据患者病情，安排床位，准备急救药品及物品。运用通俗易懂语言，向患儿家属讲解血浆置换及血液透析滤过治疗的原因、方法、及不良并发症、费用，签署知情同意书。

4.2 血管通路选择

根据患儿年龄、体重选择建立血管通路的方法，若选择深静脉置管术，则尽快完善病人准备（禁食、凝血功能检查、血型鉴定），若选择动静脉留置针直接穿刺，则选择粗、直、有弹性及便于穿刺护理的血管。使用24G封闭式留置针穿刺，穿刺成功后，妥善固定，保证足够血流量及管路通畅。

4.3 治疗前护理

护士双人核对血浆血型、数量；婴幼儿更换尿不湿，年长儿嘱其排空大小便。

4.4 治疗中护理

4.4.1 持续心电监护，监测患儿生命体征，密切监测患儿神志、皮肤情况、末梢循环及参数情况。

4.4.2 用药护理 因大量血浆输注，容易引发过敏反应，表现为皮疹，皮肤瘙痒，遵医嘱缓慢推注地塞米松，防止呕吐及胃肠道不适症状；在普通冰冻血浆置换完后，置换新鲜冰冻血浆前，给予10%葡萄糖酸钙静脉缓慢推注，预防低血钙发生；血浆置换完后，给予呋塞米静脉推注。血浆置换完后，常规予以冷沉淀输注。

4.4.3 预防低血压的发生 根据患儿体重，设定血流速度3-5ml/kg，避免血流速度过快，患体内循环血量锐减，导致患儿血压下降；对于小婴儿，可以选择使用悬浮红细胞预冲管路，以维持患者体内循环血量的稳定。根据血流速度，设定血浆置换速度，一般不超过血流速度30%，使血浆充分置换。

4.4.4 预防出血 血浆置换后及时给予患儿冷沉淀输注，避免出血发生。血液透析滤过治疗前，根据患者凝血功能及体重，使用肝素达到肝素化，治疗中使用小剂量肝素维持抗凝，治疗结束后根据凝血功能情况，选择是否使用鱼精蛋白中和肝素。

4.5 治疗后护理

做好记录，各班认真交接班，密切观察患者穿刺处有无渗血、肿胀情况。向患儿家属交代相关注意事项，指导患者正确饮食，促进疾病康复。

5 小 结

毒蕈中毒病情凶险，一旦诊断明确，应尽早采用血浆置换+血液透析滤过及配合使用糖皮质激素等治疗方案，积极清除体内代谢毒素和致病因子，促使肝细胞的恢复与再生，对挽救患者的生命起至关重要的作用。