高志祥 王 健 刘 红

(1 新疆医科大学第六附属医院骨科，新疆 乌鲁木齐 830002；2 乌鲁木齐市中医院老年病科，新疆 乌鲁木齐 830002；3 新疆医科大学第六附属医院经络诊疗室，新疆 乌鲁木齐 830002)

腰椎间盘突出症是一种以椎间盘退变、纤维环破裂、髓核突出、神经根和马尾神经受到刺激或压迫为表现的综合症。针对退变性腰椎间盘突出症的治疗目前仍面临选择上的挑战，主要方案为手术治疗和非手术治疗，约80%～90%的患者可以通过非手术治疗得到缓解甚至恢复，只有约10%的患者需要手术，但手术费用昂贵，短期能有效缓解腰腿痛，对长期随访的疗效仍有争议；而非手术治疗包括卧床休息、药物治疗、牵引治疗、推拿按摩治疗、针刺治疗［1-2］。该疾病属于中医学中的“腰痛病”范畴，辨证：“肝肾亏虚证：腰腿痛久留，反复发作，疲劳、不耐劳，活动加重，卧床休息减轻”；采用针灸治疗腰椎间盘突出症是基于补肾方法，通过促进神经根炎症和水肿的吸收，针刺关元可补肾气，促进血液循环和络脉，增强腰背部肌肉力量，故而缓解椎间盘突出引起的腰腿痛；针灸治疗腰椎间盘突出症疗效确切、方法简便、价格低廉，因此在保守治疗退变性腰椎间盘突出症中具有一定的优势［3-4］。少数研究报道腹针在治疗腰腿痛的早期疗效显著［5-6］，但对中期及生存治疗的研究报道很少；因此现将本院采用腹针治疗退变性腰椎间盘突出症患者早中期疗效结果及生存质量的改善报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据前瞻性随机方法将在我院2016年1月—2017年7月住确诊为退变性腰椎间盘突出症的110例患者，通过行统计分析系统软件(SPSS)获取随机数字表分为腹针组和常规体针组。腹针组52例，其男24例，女28例；平均年龄54.3岁；单纯腰痛10例，腿痛15例，腰腿痛27例；随访12月，其中有3例复发行手术治疗，2例失访，最终纳入47例。常规体针组58例，男27例，女31例；平均年龄53.1岁；单纯腰痛17例，腿痛18例，腰腿痛23例；随访12月，其中有5例复发行手术治疗，4例失访，最终纳入49例。2组共失访6例，失访率5.5%，纳入资料有效。2组患者在治疗前年龄、VAS评分、下腰痛JOA评分、ODI评分、SF-36总分间无统计学意义(P＞0.05)，一般资料具有可比性。

1.2 纳入标准 (1)根据1994年《中医病症诊断疗效标准》［7］中退变性腰椎间盘突出症诊断标准中的中医辨证分型“肝肾亏虚证”进行诊断纳入；(2)依从性良好，住院治疗期间按照标准接受腹针或体针治疗；(3)无肝脾功能大者；(4)无马尾神经根症状患者；(5)随访治疗完整。

1.3 排除标准 (1)既往有外伤史或经MRI检查具有骨质疏松性椎体骨折；(2)腰腿疼痛明显严重影响患者生活质量需要手术患者；(3)先天性脊柱畸形、骨肿瘤、腰背部肌筋膜炎、棘上及棘间韧带炎；(4)凝血功能障碍；(5)合并严重肝肾功能障碍；(6)随访资料不完整、无法配合治疗。

1.4 治疗方法

1.4.1 腹针组 (1)主要穴位：水分、气海、关元；(2)辅助穴位：A、腰痛者：以两侧外陵、四满、气穴位主，B、坐骨神经痛者：患侧以外陵、下风湿点、下风湿下点为主，而健侧以气旁为主；(3)操作：A、针灸方法：患者取仰卧，暴露于腹部，准确量取穴位后避开毛孔、血管分三步即候气、行气、催气进针，B、进针顺序：从健侧到患侧、从上到下、先进针主要穴位后根据患者腰腿疼痛进针辅助穴位，进针后留置针灸30 min左右，治疗过程为2周，1周6次。

1.4.2 体针组 (1)取委中、大肠俞、腰阳关、肾俞、脊中、阿是穴；(2)操作、进针顺序及治疗疗程同腹针组。

1.5 疗效判定标准 根据1994年提出的中医病症诊断疗效标准分为：治愈、好转、未愈。(1)治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作；(2) 好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善；(3)未愈：症状、体征无改善。

1.6 观察指标

1.6.1 日本骨科学会神经功能 JOA29分法 采用 JOA29分法对治疗前后的神经功能情况进行评估，该量表共29分包括 3个主观症状(9分)、3个临床体征 6(6分)、7个日常生活(14分)、膀胱功能(正常为 0分、异常为负分)，总分越低表明神经功能情况越差，根据治疗前后的总分计算改善率(Hirabayashi法)=［(随访时评分-术前评分)/(29-术前评分)］×100%，最终根据改善率的结果分为 3个等级即≥75%为优，50%～75%为良好，25%～49%为中等，≤25%为差。

1.6.2 疼痛评分 采用中华医学会天天学会监制的视觉模拟疼疼痛评分(VAS)卡对治疗前后及随访进行疼痛评分，两端分别表示“无痛”(0分)和“最剧烈疼痛”(10分)，数字越大表示疼痛越明显。

1.6.3 症状致日常生活能力障碍评估 采用Oswestry功能障碍指数量表(ODI)进行评估，该量表共包括疼痛强度、个人生活自理能力、步行等 10项内容，每一项目具有6个备选答案，赋分0～5分，其中0分表示无任何功能障碍，5分表示具有明显功能障碍，计算最高分为50分，得分越高表明患者功能障碍越严重。

1.6.4 生存质量评估 采用SF-36普通适应性量表，该量表涵盖了健康相关生存质量的生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能和精神健康共八个方面，每项满分100分，得分越高，表示相应的维度生存质量越好。

1.7 统计学方法 采用SPSS 24.0进行统计学分析，计量资料(VAS评分、ODI评分、SF-36评分)采用(均数±标准差)表示，2组治疗前后及2组间采用独立样本t检验进行统计学分析；计数资料(神经功能改善率等级评定即优、良、中、差)采用百分数(%)表示，并采用卡方检验进行统计学分析，以P＜0.05，表示差异有统计学意义。

2 结果

前瞻性收集110例经确诊退变性腰椎间盘突出症的患者随机分为腹针组(52例)和常规体针组(58例)，所有参与者随访1年，随访过程中腹针组有3例复发严重影响患者生活质量需行手术治疗，2例失访，最终纳入47例；常规体针组有 5例复发影响患者生活质量需行手术治疗，4例失访，最终纳入49例；2组最终纳入96例，共失访6例，失访率5.5%。

2.1 神经功能JOA29分法 2组患者的神经功能JOA评分在治疗前无统计学意义(P=0.078)，经过 1个疗程的治疗后腹针组神经功能JOA评分高于体针组、组间有统计学意义(P=0.002)，治疗后 6月：腹针组神经功能JOA评分仍高于体针组，2组间有统计学意义(P=0.012)，但治疗后 12月：2组间 JOA评分无统计学差异(P=0.073)，见表1；神经功能改善率即神经功能疗效评定；腹针组总起明显优于体针组，等级评定为优占 59.5%，而常规体针组约占16.3%，见表2。

表1 腹针组和体针组神经功能JOA评分比较 (，分)

表1 腹针组和体针组神经功能JOA评分比较 (，分)

组别腹针组体针组P值例数52 58治疗前 治疗结束后11.66±0.84 24.21±0.93治疗后6个月 治疗后12个月22.55±1.10 20.04±0.72 11.94±0.69 23.53±1.19 21.86±1.53 19.59±1.55 0.078 0.002 0.012 0.073

表2 腹针组和体针组神经功能改善率评定 [例(%)]

2.2 视觉模拟疼疼痛VAS评分 2组患者疼痛 VAS评分在治疗前无统计学意义(P=0.104)，经过治疗结束后腹针组神经功能VAS评分低于体针组、组间有统计学意义(P=0.000)；治疗后 6月：腹针组VAS评分仍低于体针组，2组间有统计学意义(P=0.003)；治疗后12月：2组间VAS评分无统计学差异(P=0.083)，见表3。

表3 腹针组和体针组视觉模拟疼疼痛VAS评分比较(，分)

表3 腹针组和体针组视觉模拟疼疼痛VAS评分比较(，分)

组别 例数腹针组 52体针组 58 P值治疗前 治疗结束后7.04±0.41 2.21±0.75治疗后6个月 治疗后12个月3.62±1.47 5.17±0.94 6.75±1.12 3.06±0.43 4.35±0.78 5.49±0.84 0.104 0.000 0.003 0.083

2.3 症状致日常生活能力障碍评估(ODI评分) 2组患者ODI评分在治疗前无统计学意义(P=0.192)，经过治疗结束后腹针组神经功能VAS评分低于体针组、组间有统计学意义(P=0.000)，治疗后6月：腹针组VAS评分仍低于体针组，2组间有统计学意义(P=0.010)，但治疗后12月：2组间VAS评分无统计学差异(P=0.705)，见表4。

表4 腹针组和体针组症状致日常生活能力障碍评估ODI评分比较(，分)

表4 腹针组和体针组症状致日常生活能力障碍评估ODI评分比较(，分)

组别腹针组体针组P值例数52 58治疗前 治疗结束后29.96±0.98 5.51±0.83治疗后6个月 治疗后12个月8.32±1.34 13.89±2.96 29.61±1.53 6.53±0.74 9.14±1.72 14.16±3.92 0.192 0.000 0.010 0.705

2.4 生存质量评估(SF-36评分) 2组患者的生存质量评估：生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能和精神健康均在治疗前无统计学意义(P＞0.05)，经过治疗结束后腹针组在生存质量评估中的八个维度均优于体针组，2组间有统计学意义(P＜0.05)；治疗后6月：2组患者患者在躯体疼痛方面无统计学差异(P＞0.05)，但腹针组在生理功能、生理职能、总体健康、活力、社会功能、情感职能和精神健康方面均优于体针组，组间均有统计学差异(P＜0.05)；治疗后12月：腹针组在生理功能、总体健康、情感职能均优于体针组，组间均有统计学差异(P＜0.05)，但2组在生理职能、躯体疼痛、活力、社会功能、精神健康方面无统计学差异 (P＞0.05)，见表5。

表5 腹针组和体针组生存质量评估SF-36评分比较 (，分)

表5 腹针组和体针组生存质量评估SF-36评分比较 (，分)

组别 例数腹针组 52体针组 58 P值组别 例数腹针组 52体针组 58 P值组别 例数腹针组 52体针组 58 P值组别 例数腹针组 52体针组 58 P值生理功能治疗前 治疗结束后 治疗后6个月 治疗后12个月生理职能治疗前 治疗结束后 治疗后6个月 治疗后12个月33.72±1.01 77.10±0.56 76.94±2.07 74.36±3.25 23.68±1.18 76.72±0.90 76.96±1.63 72.57±3.49 33.92±0.58 74.86±0.50 74.53±0.84 72.04±4.33 23.94±1.21 74.65±0.75 73.47±1.79 71.04±4.53 0.000 0.004 0.295 0.000 0.000躯体疼痛 总体健康治疗前 治疗结束后 治疗后6个月 治疗后12个月 治疗前 治疗结束后 治疗后6个月 治疗后12个月22.79±1.65 69.25±3.67 75.11±1.88 75.79±3.78 46.83±14.20 74.59±2.57 72.61±1.01 69.80±0.40 22.71±1.67 72.59±2.42 74.78±1.67 76.06±4.43 45.39±3.93 72.31±4.38 70.02±4.35 67.89±3.09 0.830 0.000 0.062 0.425 0.086 0.002 0.000 0.000活力 社会功能治疗前 治疗结束后 治疗后6个月 治疗后12个月 治疗前 治疗结束后 治疗后6个月 治疗后12个月30.02±5.71 79.19±2.48 76.45±2.00 71.94±3.92 39.64±12.59 79.45±3.00 76.57±1.57 71.32±2.93 37.79±5.22 74.51±0.89 74.12±0.99 70.55±4.28 38.61±12.66 75.73±1.61 72.94±1.98 69.77±4.52 0.204 0.000 0.000 0.102 0.692 0.000 0.000 0.051情感职能 精神健康治疗前 治疗结束后 治疗后6个月 治疗后12个月 治疗前 治疗结束后 治疗后6个月 治疗后12个月29.2±10.42 74.81±5.18 73.78±2.29 72.08±6.18 49.47±5.12 74.59±2.29 70.06±4.22 67.06±3.86 28.79±9.96 72.53±2.45 72.04±2.68 69.12±6.62 49.14±5.42 73.00±4.24 67.69±5.96 66.37±4.86 0.818 0.007 0.001 0.026 0.763 0.025 0.028 0.440 0.163 0.0000.067

3 讨论

腰椎间盘突出症常引起腰腿痛，据统计约有80%的人在一生中会遭受腰腿痛据统计在美国45岁以下人群中，下腰腿痛是引起残疾最常见的原因，仅次于上呼吸道感染的就诊率；约90%患者在没有医疗干预的情况下可在2～3月后恢复，但是约有70%～90%患者反复复发；而在而在北京大学第三医院［8］对198例人群中进行筛查发现约有59%的人群出现腰腿痛，在这部分腰腿痛患者中约有5%患者出现严重的日常生活功能受限，严重影响生活质量。每年治疗腰腿痛的费用约560亿美元，该类患者误工引起的经济损伤将会超过900亿美元，因此腰腿痛已经成为致残和误工的主要原因之一［9-11］；因此迅速缓解疼痛、麻木等神经压迫症状是患者亟待解决的问题。

目前在西医方面关于腰腿痛产生的机制仍存在许多争议，多个临床研究表明退变性腰椎间盘突出症引起腰腿痛中神经根炎症、机械性压迫、Hofmann韧带受牵拉等发挥重要作用［12-13］；而在中医理论中血瘀证、肝肾亏虚证是腰痛的常见证型之一，主要病理机制是肾气不足，以致督脉失养而引起腰腿痛，同时瘀血堆积不仅是腰痛的病因，也是腰痛的重要证型，故辨证施治在缓解症状方面具有独特的优势［14］。相关研究表明，通过针灸不仅能诱导患者体内内源性吗啡样物质参与镇痛，改善受损神经根周围的微循环、促进炎性渗出物的吸收、抑制炎症反应，增加局部血管通透性，减轻炎症和水肿，从而缓解慢性腰痛的局部炎症反应，而且针刺信息刺激中枢神经递质如5-羟色胺、乙酰胆碱等的释放，然后与相应的受体特异性结合，从而促进痛阈并起镇痛作用；同时2012年薄智云［15］提出了腹针疗法，该疗法是以腹部神阙为中心的全身气血运行有关的高级调节系统，通过腹针针刺相应穴位可补肾气，促进血液循环和络脉，减轻神经根炎症和水肿，故而缓解椎间盘突出引起的腰腿痛，根据表2研究发现腹针和常规体针组2组在治疗前后均有统计学意义(P＜0.05)，腹针组在治疗1个疗程后及治疗后6月均能有效缓解患者腰腿痛且VAS评分低于常规体针组，有统计学意义(P=0.000、0.003)，但在治疗后12月随访中发现患者的疼痛VAS评分均逐渐升高，且2组间无统计学意义(P=0.073)；腹针组刺激腹部穴位即水分穴能促进腰椎间盘及神经根周围水分的吸收、同时气海穴能固本培元，增补肾之气、疏理经气，最终达到消肿止痛、改善神经功能症状，根据表1～2表明经腹针组治疗后患者的神经功能恢复明显，在治疗后及6月的随访中JOA评分均高于体针组有统计学意义(P=0.002、0.012)且在早期神经功能改善率方面总体优于体针组，JOA评定为优的约占59.5%，而常规体针组只占16.3%，因此腹针治疗能有效缓解椎间盘突出引起的神经功能障碍。通过对患者腰腿疼痛症状致日常生活能力障碍评估以及生存质量评估(表4～5)发现患者腹针治疗后患者日常生活能力和生存质量在治疗1个疗程和随访的6月中均明显提高，相比常规体针组治疗2组间有统计学意义(P＜0.05)，但在治疗后12月随访中发现2组间的生存质量较治疗后6月有所下降，但相比治疗前仍有统计学意义(P＜0.05)。2组患者在治疗后1年内不管在腰腿疼痛方面的改善、神经功能的改善还是生存质量方面的改善相比治疗后及治疗后6月的随访均有所下降，笔者考虑主要与该病的复发率有一定的关系，相关研究报道腰椎间盘突出症引起的腰腿痛经保守治疗的复发率约占70%～90%［16］，因此在治疗的同时可适当增加针灸诊疗的疗程。

综上所述，腹针在治疗退变性腰椎间盘突出症引起的腰腿痛方面具有一定疗效，在治疗的早期中不仅能缓解患者疼痛而且能有效的改善患者生存质量，为中医治疗腰腿痛方面提供一定的临床依据。