郑 超 徐基平 徐伟兵 李 璐

(1 湖南中医药大学研究生院，湖南 长沙 410208；2 湖南省衡阳市中医医院肿瘤科，湖南 衡阳 421001)

便秘(constipation)是中后期肿瘤患者服用阿片类药物止痛后出现的常见副作用之一，更是如今阿片类药物使用的瓶颈，阿片类药物引起便秘的发生率高，高达90%～100%，而且最不易耐受［1］。近年来我国恶性肿瘤患者呈增多趋势。2013年中国主要癌症发病顺位和死因顺位排第一的均是肺癌，发病顺位前五名分别是肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌和乳腺癌［2］，且大多数患者在确诊时病情已是中晚期，临床上大部分患者服用阿片类药物后会有便秘的情况，表现为排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难［3］。便秘不仅会给患者的身心健康带来不良影响，严重时还会引起心脑血管意外，危及患者生命。目前临床上对便秘的治疗手段大多采用西医治疗以口服通便药及开塞露塞肛或保留灌肠为主，但其效果一般，复发率高。中药硬膏穴位贴敷治疗阿片类药物所致便秘疗效较好［4］。本研究在常规西医治疗下，观察中药硬膏穴位贴敷治疗阿片类药物所致津亏肠燥便秘的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年9月—2018年9月在湖南省衡阳市中医医院肿瘤科住院部治疗的恶性肿瘤患者 48例，将纳入对象采用随机数字表法分为 2组各24例：试验组男14例，女10例；年龄 40～59岁，平均48.79岁；肿瘤类型：肺癌11例，胃癌6例，肝癌4例，乳腺癌 3例。对照组男 13例，女 11例；年龄 39～58岁，平均49.88岁；肿瘤类型：肺癌12例，胃癌5例，肝癌5例，乳腺癌 2例。2组患者在性别、年龄、肿瘤类型上差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 全部病例均被确诊为恶性肿瘤患者，且符合《肿瘤临床诊疗指南》［5］中恶性肿瘤相关诊断标准，确立诊断并经病理及影像学明确分期。既往无便秘史，在服用阿片类药物后出现便秘，表现为同其日常大便习惯比较而言，自发排便次数减少，需要用力完成排便，存在直肠便不尽的感觉，大便变硬［6］。津亏肠燥证诊断标准，参照《中医内科学》［7］及《中医病证诊断疗效标准》［8］相关内容拟定。主症：大便干燥如羊屎，多日不便。次症：腹胀作痛，少腹触及包块，口渴。舌脉：舌干少津，脉弦涩。以上证候主症必备，另具备 2项及 2项以上次症并结合舌脉方可诊断。既往无皮肤过敏、无肠道器质性疾病，同意治疗期间不服用其他通便药的患者。

1.3 排除标准 患者神阙穴周围有皮肤溃烂或患有严重皮肤病、皮肤过敏等不能耐受穴位贴敷治疗；肠道器质性疾病、急性肠梗阻、肠穿孔；患有严重的心脑血管、肾功能不全等疾病；依从性差或患有精神类疾病不能配合治疗者；肛门有严重狭窄及其他身体状况不能耐受灌肠的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 试验组 中药硬膏穴位贴敷治疗，采用玄参、麦冬、生地黄、大黄、芒硝 (6∶5∶5∶2∶1) 用蜂蜜少许调和成膏剂糊状，将调和的药物约 10 g均匀抹于 5 cm×5 cm的无菌纱布，无菌纱布上，取神阙穴外敷，每日1次。敷药范围以穴位为中心，直径约3 cm，外用医用胶带固定，每次10 h，连用2周。另予以开塞露液(马应龙药业集团有限公司生产，批号：H20045813；规格：20 mL/支)将 1支加入 0.9%氯化钠溶液中，配成 150 mL的溶液，加热至37℃左右灌肠，嘱患者排空膀胱，取左侧或右侧卧位，双膝屈曲，臀部稍抬高。嘱患者深慢呼吸，将消毒后蘸石蜡油的导管沿着直肠的方向轻柔、缓慢插入，边插边观察病人的神志有无变化、有无特殊不适，视病人的耐受情况将管端全部或部分插入后，将药液缓慢注入，拔出导管后，嘱病人夹紧肛门，保留药液 20 min以上，每日1次。

1.3.2 对照组 开塞露液(马应龙药业集团有限公司生产，批号：H20045813；规格：20 mL/支)1支加入 0.9% 氯化钠溶液中，配成150 mL的溶液，加热至37℃左右灌肠，操作方法同治疗组。

1.4 疗程 7 d为1个疗程，观察2个疗程后评价疗效。

1.5 观察指标

1.5.1 中医症状评分标准 参照中华医学会外科学分会肛肠外科学组《便秘症状及疗效评估》［9］相关标准制定。主要包括排便困难、过度用力排便，粪便性状，排便时间，有无下坠、不尽、胀感，以及排便的频率，有无腹胀。

1.5.2 疗效评定标准 参考文献标准［10］，经处理后24 h内解便1次及以上并消除了腹胀感的为效果显著，解便少量且有轻微腹胀为有效，将“显著”和“有效”例数之和视为有效，未解便为无效。

1.6 统计学方法 所有数据均采用 SPSS 21.0统计软件分析，计量资料采用配对 t或独立样本 t检验，计数资料以()表示，采用 х2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后症状积分比较 试验组与对照组患者治疗后症状积分分别为 (6.46±1.560) 分、 (7.67±1.049) 分，较治疗前 (11.29±1.459) 分、 (11.50±1.414)分明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；2组比较，试验组较对照组症状改善更明显(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者治疗前后症状积分比较 (，分)

表1 2组患者治疗前后症状积分比较 (，分)

注：试验组治疗前后比较 t=，11.086，*P=0.000＜0.05，对照组治疗前后比较，t=8.429，*P=0.000＜0.05，试验组与对照组治疗后比较，t=3.616，*P=0.001＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后试验组 24 11.29±1.459 6.46±1.560对照组 24 11.50±1.414 7.67±1.049

2.2 2组患者治疗前后临床疗效比较 试验组中有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者治疗前后临床疗效比较 [例(%)]

3 讨论

中后期恶性肿瘤发生剧烈疼痛的患者，通常年龄偏大或经过手术、放化疗后，气血津液俱损，服用阿片类药物后更易发生肠燥津亏型便秘。表现为排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难［3］。研究表明阿片类药物继发便秘发生率高、症状严重、持续时间长，是服用强阿片类药物的癌痛患者最主要的困扰之一［11］。

便秘属于中医学“便秘”等范畴，其病位在大肠，并与脾、肾等密切相关。中药硬膏制作采用增液承气汤，增液承气汤出自清·吴塘《温病条辨》，方中用玄参清热生津、滋阴润燥，麦冬益胃阴、滋液润燥，生地黄滋肾阴、养阴清热，三者共为君药，相辅相成；更加大黄与芒硝为臣佐以泻热软坚，攻下腑实；诸药合用以达滋阴增液，清热润肠通便之功效。神阙穴乃是胚胎发育中从母体获取营养物质之通道所在，其结构薄弱且穴周血管神经极其丰富，为它强大的感受和传导功能奠定了物质基础［12］，故选此处敷药效果最佳。临床研究中，本研究以西药开塞露液保留灌肠作为对照，将中药硬膏穴位贴敷配合开塞露液保留灌肠作为试验组。研究表明，中药硬膏穴位贴敷配合开塞露液保留灌肠治疗阿片类药物所致津亏肠燥便秘在症状、证候两方面疗效均优于对照组且无明显副作用，结果提示癌痛患者服用阿片类镇痛药后的津亏肠燥便秘，应用中药硬膏穴位贴敷配合开塞露保留灌肠治疗疗效确切，安全可靠，且在改善大便干、多日不便、腹胀腹痛等症状方面优于开塞露保留灌肠。缺点：津亏肠燥辨证具有一定难度，对照组缺乏中药硬膏空白对照，其次中药硬膏制作过程复杂且中药硬膏穴位贴敷治疗需要一定的家庭经济条件支持，部分患者及家属难以接受。