叶晓云 何显森 方仙

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是心内科最常见的急危症之一，是一组由急性心肌缺血而引发的临床综合征，包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死，其致死、致残率高，已经成为危害老年人生命健康的常见社会公共卫生问题之一[1]。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）凭借其迅速开通梗死相关动脉，使心肌获得最佳灌注，已经成为ACS患者的优选治疗方式。然而部分ACS患者在接受PCI后早期仍可发生主要心血管不良事件（major cardiovascular adverse events，MACE），其中以恶性室性心律失常（ma-lignant ventricular arrhythmia，MVA）较为常见[2-3]。目前MVA被认为是ACS患者早期的主要生命危险之一[2]。尿微量白蛋白与尿肌酐比值（urine albumin-creatinine ratio，UACR）是一种评价早期肾功能的生化指标，近些年的研究表明，UACR与心血管疾病的发生、发展及预后转归密切相关[4-5]。本研究探讨老年ACS患者UACR与PCI后MVA的相关性，为临床评价MVA的发生风险提供参考，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年2月至2018年2月浙江省兰溪市人民医院收治的老年ACS患者188例，男107 例，女 81 例，年龄 60～82（65.31±5.28）岁；不稳定型心绞痛97例，心肌梗死91例。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）诊断符合人民卫生出版社《内科学（第3版）》中的ACS诊断标准[6]。（3）均具有PCI指征，且发病至PCI时间＜12h。患者PCI成功，且残余狭窄＜20%。排除标准：UACR＞300mg/g者，各类肾脏疾病，严重的肺、肝等功能障碍者，急性脑血管疾病，恶性肿瘤，造血系统疾病，自身免疫系统疾病，严重的感染性疾病，先天性心脏病，心脏瓣膜病，心肌病，植入起搏器者。

1.2 方法

1.2.1 一般临床资料的收集 收集患者入院时的一般临床资料包括年龄、性别、病程、收缩压、舒张压、心率、吸烟史、高血压、糖尿病、陈旧性心肌梗死病史、记录冠状动脉造影结果、植入支架个数、术后TIMI血流3级的患者比例，记录PCI后用药情况（阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物、ACEI/ARB、β受体阻滞剂）。采用美国飞利浦HD11XE心脏超声检测仪于患者入院24h内记录左心室射血分数（LVEF）和左心室舒张末期内径（LVEDd）。纳入的患者均于入院内24h抽取静脉血进行生化和血常规检查，采用罗氏公司的Cobas 8000型全自动生化分析仪检测血浆肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血糖、血肌酐、尿酸、血尿素氮；采用ELISA法测定血浆B型脑钠肽（BNP）；采用免疫比浊法测定C反应蛋白（CRP）；采用迈瑞BC-2800型全自动血液细胞分析仪检测血小板计数（PLT）、白细胞计数（WBC）。

1.2.2 UACR测定与分组 采集患者入院后次日清晨尿标本，采用免疫透射比浊法测定尿微量白蛋白，采用罗氏公司的Cobas 8000型全自动生化分析仪检测尿肌酐，并计算UACR=尿微量白蛋白×1 000/（尿肌酐×0.113）[7]，UACR 正常参考值为 0～30mg/g，按照入院时UACR水平分为UACR增高组（UACR＞30mg/g，n=60）和 UACR 正常组（UACR≤30mg/g，n=128）。

1.2.3 MVA的判定标准 患者PCI后即刻转入心内科监护室，给予24h动态心电图检查，记录PCI术后24h内是否发生MVA，MVA定义参照文献实施[8-10]：包括持续性室性心动过速、心室扑动或心室颤动。其中持续性室性心动过速连续的室性异位搏动＞100次/min，且持续时间≥30s，或者血流动力学不稳定需要药物或电复律者。心室扑动为心电图上出现正弦波图形，波幅比较大，而且比较规则，频率多在150～300次/min；心室颤动为QRS波群无从辨认，呈现不规则的心电图波形，伴有血流动力学不稳定需要电转复。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件，正态分布的计量资料以 表示，组间比较采用两独立样本的成组t检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验；老年ACS患者MVA发生的相关因素采用非条件二分类logistic回归分析（逐步分析法），采用ROC曲线分析UACR预测MVA的价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 UACR增高组与UACR正常组一般临床资料及MVA发生率比较 见表1。

由表1可见，与UACR正常组比较，UACR增高组收缩压、cTnI、血糖、BNP、血肌酐、血尿素氮、WBC、CRP、尿酸水平较高，LVEF较低，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；UACR增高组MVA发生率高于UACR正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组年龄、性别、吸烟、舒张压、心率、糖尿病、高血压、陈旧性心肌梗死、冠状动脉造影结果、PCI后用药情况、置入支架个数、术后TIMI血流3级比例、LVEDd、CK-MB、PLT比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.2 MVA组与非MVA组相关生化指标的比较见表2。

由表 2 可见，MVA 组 cTnI、血糖、BNP、WBC、CRP、尿酸水平高于非MVA组，LVEF低于非MVA组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；MVA组患者UACR水平显著高于非MVA组患者，差异有统计学意义（t=4.882，P＜0.01）。

表1 UACR增高组与UACR正常组一般临床资料及MVA发生率比较

表2 MVA组与非MVA组相关生化指标的比较

2.3 老年ACS患者发生MVA的多因素logistic回归分析 见表3。

由表3可见，UACR是老年ACS患者发生MVA的独立危险因素。此外，年龄、心率、高血压、三支病变、BNP、CRP亦是MVA发生的危险因素，高LVEF是MVA发生保护因素。

2.4UACR预测MVA的ROC曲线分析 见图1。

由图1可见，ROC曲线预测MVA的曲线下面积（AUC）为0.853，灵敏度86.16%，特异度82.08%，最佳诊断截点为22.84mg/g。

表3 老年ACS患者发生MVA的多因素logistic回归分析

图1UACR预测MVA发生的ROC曲线

3 讨论

MVA是引起ACS患者血流动力学障碍以及心源性死亡的常见原因之一，MVA主要发生在ACS发病早期24～48h内，以持续性室性心动过速、心室扑动和心室颤动为主。相关研究显示，在接受急诊PCI的患者中，即使PCI前给予强化他汀类药物干预后仍有16.57%（58/350）患者出现MVA[11]。另一项研究则显示，ST段抬高型心肌梗死患者即使接受了PCI后仍有24.54%患者发生MVA[8]。由于合并MVA显著增加了ACS患者预后不良的风险，因此如何寻找一种简单有效，特异性强的指标进行风险评估，对于改善患者预后就显得十分重要。

UACR作为一种尿蛋白定量测定的有效替代指标已经受到临床医师的广泛青睐，相较尿微量白蛋白，UACR能够避免肾小管、药物及自身条件波动较大等因素的干扰，因此UACR可保持相对恒定水平，对疾病做出较为精准的评估[12]。既往的研究多认为UACR是一种反映肾脏功能和肾血管内皮功能的指标，其在评价糖尿病肾病、高血压肾损害等发生、发展中具有重要的临床意义。但近些年的研究显示，UACR是心血管疾病发病及预后不良的独立危险因素。Akanda等[13]在研究的651例急性心肌梗死患者的近期预后中显示，UACR＞30mg/g的患者住院期间的MACE发生率显著高于UACR≤30mg/g的患者。Sadaka等[14]报道显示，UACR与冠心病患者的冠状动脉病变严重程度呈正相关，高水平UACR（＞30mg/g）患者中三支病变比例显著高于正常UACR患者。Okada等[15]在研究UACR与冠心病患者PCI后靶血管重建的关系时显示，高水平UACR患者PCI后随访6～9个月后支架内狭窄率显著高于低水平UACR患者，提示了高水平UACR是冠状动脉内皮损伤的预测因子。

本研究结果显示，UACR增高组MVA发生率显著高于UACR正常组，且MVA组患者UACR水平显著高于非MVA组患者，两组比较差异有统计学意义，提示高水平UACR与MVA的发生具有相关性。为排除相关因素的影响，本研究经过多因素logistic回归方程显示UACR是老年ACS患者发生MVA的独立危险因素，ROC曲线显示UACR预测MVA的AUC为0.853，提示具有良好的预测价值，UACR最佳诊断截点为22.84mg/g，提示了临床对于＞22.84mg/g的ACS患者应当列为MVA发生的高危患者，应当加以密切关注。

UACR与ACS患者发生MVA的相关性机制可能考虑以下几点：（1）有研究显示，UACR水平升高反映了包括肾血管在内的全身血管内皮功能损害[16]，而血管内皮细胞功能受损能够引起心肌微循环障碍，不仅使心功能恶化，还会加重心肌缺血，降低心肌细胞膜钠钾ATP酶活性，从而导致跨膜离子通道功能障碍，引起心肌细胞动作电位去极化不同步性而诱发室性心律失常[17-18]。（2）UACR是一种炎症标志物，其水平越高表示机体炎症反应程度越重[4]。炎症反应是ACS患者不稳定斑块破裂及预后不良的关键的病理生理环节之一[19]，其释放的TNF-α、IL-1β等炎性因子在引起心肌细胞电生理改变，诱发室性心律失常中具有重要作用[20-21]。（3）应激反应能够损害血管内皮细胞，近些年UACR是一种反映机体应激反应的指标，高水平UACR常预示着机体应激反应强烈[12-13]。而ACS患者发病早期交感神经激活，处于应激反应状态，其释放的肾上腺素、去甲肾上腺素等能够引起心肌细胞自律性升高，形成折返环路而诱发MVA[22-23]。本研究结果中亦发现年龄、心率、高血压、三支病变、BNP、CRP亦是MVA发生的危险因素，高LVEF是MVA发生保护因素。年龄越大则心功能储备能力越低，发生心律失常风险越高。心率越快则表示机体交感神经活性水平越高，应激程度越强，室性心律失常发生概率就越大。高血压则能促进左心室肥厚，引起心肌电生理重构[23]。三支病变患者心肌缺血范围较广，心肌纤维化弥漫性程度可能较高。高水平BNP和CRP则反映了心功能较差，心室重构程度重和机体炎症反应强。以上因素均能够显著增加MVA 发生风险[3，20-21]。

综上所述，高水平UACR显著增加了老年ACS患者PCI后MVA的发生风险，可能是MVA发生的独立预测因素，应当引起临床的密切关注。本研究亦存在一定的不足，如样本量偏小且为单中心病例，存在选择性偏倚。其次在实际的临床治疗中不能排除相关心血管药物对UACR的影响，从而使研究结果造成偏差。因此还需要在今后的临床工作中作进一步完善和补充。