赵永法，周亚滨，孙 静，杨建飞，曲 苗

（1.黑龙江中医药大学研究生院，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院心血管科，哈尔滨 150040；3.黑龙江中医药大学附属第一医院消化内科，哈尔滨 150040）

胸痹是以胸膺部位憋闷疼痛甚则胸痛如绞，胸痛彻背引臂为主要症状的疾病。胸痹病名首见于《金匮要略》，后世医家多有记载，如：厥心痛、真心痛、卒心痛、胸痛等。根据其症状描述，现代医学中冠心病心绞痛、高血压性心脏病、心肌病等可参照本病辨证施治。本病多发于年老体虚患者，根据《内经》：“邪在心则病心痛”及“邪客于脉则气不通，故卒然而痛”的记载，本病病位在心脉，且与肝脾肺肾密切相关：肝主疏泄，条畅气机，气行则血行，气滞则血瘀。脾主运化水湿，脾失健运则为“生痰之源”。肺为相傅主治节，宗气“贯心脉以行气血”之功全赖肺气充盛。肾为水火之脏，纳元阳以温煦周身，阳脏失于温煦则发心痛。病机可分为虚实两端，痰浊瘀血阻滞心脉导致心脉不畅为实；气虚阳微鼓动无力为虚。周教授根据多年临床实践发现，临证时瘀血及痰浊是本病最常见的致病因素，正气亏虚是本病的发病之本。现详述如下。

1 治法

周教授根据本病急性期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点，急性期以祛邪为主，针对标实，灵活运用多种活血、化痰，治法以活血化瘀，涤痰通脉；缓解期以补虚扶正为主，根据脏腑理论及正气盛衰，分别采用益气、温阳，滋阴、养血等治法，兼顾五脏之不足，纠正脏腑之偏衰。

1.1 从瘀论治 吾师认为，导致胸痹心痛发生的诸多病因中，瘀血阻滞心脉是本病发生发展的重要因素之一。《临证指南医案》载“初为气结在经，久则血伤入络”，心脉瘀阻的形成是长期复杂的过程，导致血脉瘀阻的病因亦复杂多样[1]，例如气滞、痰浊、寒凝以及气虚等，临床常见气滞血瘀证、痰瘀互阻证、寒凝心脉证、气虚血瘀证等，在临证时亦根据兼夹证候不同，分别采用行气化瘀、化痰逐瘀、温经通脉、益气通脉等治法，同时，导师根据吴鞠通：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”理论，善于运用水蛭（粉）、土鳖虫、蜈蚣、地龙等搜风逐瘀通络之品。对于络脉空虚证，周师提出“大凡络虚诸证，以补为通最宜”，临床多运用以补为通、先补后攻或攻补兼施诸法，以免正虚不耐攻伐或补益反助留邪。根据“气为血之帅，气行则血行”理论基础，气滞血瘀者当活血化瘀与理气行气并用，辨证运用行气活血并举之药，如川芎、香附、郁金、五灵脂、延胡索、枳壳、蒲黄等。依据“血为气之守，气得之而静谧”理论，益气与养血药物并用，例如黄芪、党参与当归、芍药同用。据《灵枢》载“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通”理论，寒凝血瘀者多用温经通脉之桂枝、散寒通阳之薤白、温肺涤饮之细辛。

1.2 从痰论治 痰浊是痹阻心脉的另一病理产物，由于生活水平提高及饮食结构改变，今人多贪杯嗜饮，嗜食肥甘，肥胖已成为威胁人类健康的主要原因之一[2]，肥人多痰湿，脾喜燥恶湿，因痰浊性黏滞，留踞胸中，阻遏心阳，困阻脾胃，健运失司，并且痰浊与血瘀相互影响[3]，恶性循环，导致痰瘀互阻。临证时桃仁、丹参、红花等活血药与瓜蒌、胆南星、竹茹、半夏、石菖蒲等豁痰散结药同用，痰瘀并治，收效良好。同时，周师根据“治湿不理脾胃，非其治也”理论，治疗痰浊时强调健运脾胃，灵活运用香砂六君子汤、涤痰汤、三仁汤、黄连温胆汤等祛湿化痰方药，同时根据“清气得升则浊阴自降”理论，联合升麻、柴胡、桔梗等益气升清药，使脾气健运，清气得升，痰浊自化。

1.3 从虚论治 根据《玉机微义·心痛》[4]“病久气血虚损及素劳作羸弱之人患心痛者，皆虚痛也”的记载，周教授依据多年临证经验认为“胸痹之本虚并非独心脏之虚，乃五脏之虚，且重在肾虚，培本扶正以补肾为主；非独心气、心阳之虚，亦有心神不宁之患”。因胸痹心痛多发于中老年人[5]，“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……精少，肾脏衰”，此时人体肾气渐少，心为阳中之阳，胸痹心痛病的发生与肾气衰少、元阳亏虚有密切联系。年老肾衰，元阳不振，阳脏失去温煦之源则无力行血推动；对于年老体衰患者，在疾病缓解期可应用补阳还五汤、当归补血汤以求气血并补。温壮肾阳多用补骨脂、淫羊藿、仙茅、杜仲、桑寄生，滋肾阴多用何首乌、女贞子、旱莲草等药物。同时，心为五脏六腑之大主，有“主血脉”和“主神志”的功能。养心安神亦是从虚论治的一部分，《证治准绳》载：“夫心统性情，始由怵惕思虑则伤神，神伤，脏乃应而心虚矣”[6]。心气亏虚患者常伴有短气、失眠、善太息、胆怯易惊等心神失养症状，临诊中必当详尽病史，精准辨证，治疗当药物治疗与心理治疗并施，临证时多应用柏子仁、酸枣仁、远志、合欢皮、夜交藤等养心安神之品，心神安宁在本病治疗中有重要意义。

2 病案举例

患某，男，64 岁，劳累后发作左侧胸前区疼痛、憋闷，活动后气短，不胜劳累，被迫停止负重，精神不佳，睡眠差，周身乏力，纳差，素腹胀，大便偏干，小便如常，舌紫暗，苔薄，脉细涩。诊断为胸痹，辨证为心脾气虚，痰瘀互阻。治疗当通心脉，化痰浊，益心气，补脾气。方药组成：黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，川芎15 g，木香10 g，阳春砂10 g，法半夏10 g，全瓜蒌10 g，厚朴10 g，丹参15 g，桃仁10 g，郁金10 g，酒大黄5 g，炙甘草10 g，7 剂，1 剂/d，水煎300 mL，早晚温服。2 诊：患者胸闷痛缓解，饮食改善，腹胀缓解，活动后仍乏力，睡眠改善不明显。舌暗，苔白，脉细弦。调整处方：上方加生晒参20 g，远志15 g，合欢皮10 g，酸枣仁10 g，夜交藤10 g，10 剂，水煎服。3 诊：心前区疼痛、憋闷感已愈，服药期间无心绞痛发作，乏力好转，可进行日常活动。调整处方，改作水丸，长期口服。方药组成：黄芪20 g，西洋参15 g，茯苓10 g，苍术10 g，瓜蒌15 g，厚朴10 g，桑寄生15 g，杜仲10 g，牛膝10 g，丹参15 g，三七粉8 g，柏子仁10 g。7 剂，1 剂/d，早晚饭后温服。

按：患者首诊表现为虚实夹杂之象，本虚标实以本虚为主，疾病初起，邪实尚未严重，当扶正与祛邪兼顾,以扶正为主，防止邪实形成蔓延之势。方中重用黄芪益心气，香砂六君子汤合法半夏、瓜蒌运脾气，消痰浊，扶正气。川芎、丹参、桃仁、郁金、酒大黄活血化瘀预防痰瘀交阻之弊，同时大黄可通导大便。瓜蒌、厚朴行气除胀满。2 诊时患者痰瘀互阻征象缓解，心脾气虚征象尚存，当益气扶正，故加用生晒参，同时加用夜交藤、远志宁神益智，合欢皮解郁安神，酸枣仁养心益肝、安神以改善睡眠。3 诊时患者病情好转，根据急则治其标，缓则治其本的原则，改善体质、预防复发为关键，患者年老久病，邪之所凑，其气必虚，当益气健脾、温肾助阳、培补正气为要，以期“正气存内，邪不可干”。

3 小结

本文简要介绍了周教授对胸痹的认识及临证经验，综上所述，本病的治疗原则遵循：1）急则治其标，缓则治其本，攻补兼施，通补结合。急性期胸闷痛明显，当通利心脉为要，当辨证运用活血通脉[7]、化痰通脉、温经通脉、益气通脉、宣痹通阳等治法；缓解期当补虚培本，预防复发。主要运用通补结合，攻补兼施的方法，以期攻不伤正，补不留邪。久虚难补，邪实难去，临证时，两种治疗方法结合或略有偏重或交替应用，收效显著。2）病位在心，兼顾五脏，心肾同调。胸痹病位在心，涉及五脏，重点在肾。“命门为元气之根，五脏阴阳均赖以资助，五脏之伤穷必及肾”，疾病缓解期的遣方用药当五脏同补，以培补先天，温煦元阳为要。3）经方时方同用，治法多样，知常达变，注重预防。导师在本病的治疗善于应用柴胡加龙骨牡蛎汤、小柴胡汤、补阳还五汤、泻心汤、炙甘草汤等经方，辨证应用养心汤[8-11]、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、身痛逐瘀汤、癫狂梦醒汤等方剂，效果显著。治法多样，并不局限于方药的加减应用，多联合耳穴压籽、中药足浴、穴位贴敷（常选穴位：涌泉穴、膻中穴、内关穴、心俞穴、肺俞穴）、艾灸（神阙穴、涌泉穴、水分穴等）、埋线（足三里穴）、膏方[12]、针药并用等外治法[13]。