李潜 任磊鹏 汪林宝 赵坚 谭淦纹

胸壁结核是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变，是一种常见的胸壁疾病，常见于20～40岁的中青年患者，男性较多。病变好发于乳腺与腋后线之间的第3～7肋骨处[1]。临床表现为冷脓疡或慢性窦道，往往继发于肺、胸膜或纵隔的结核病变，仅为结核病的局部表现[2]。笔者回顾2例胸壁结核囊性变患者的病历资料，病灶囊性变是胸壁结核中的一种特殊病理改变，其术中所见不同于普通胸壁结核，手术方式与常规胸壁结核病灶清除不同，切除的病变呈囊性，较为罕见，现报道如下。

临床资料

例1患者，男，57岁，农民。体质量60 kg，以“发现右侧背部包块20 d”为主诉，于2016年8月8日收治于西安市胸科医院胸外科。患者入院前无明显诱因出现右侧胸背部包块，渐增大，质软，无压痛，有波动性，无活动性，大小约7 cm×3 cm，无低热、乏力、盗汗、咳嗽、咳痰等症状。外院胸部CT扫描提示：(1)左肺及右肺中叶散在纤维增殖灶；(2)右侧肩胛区及肩胛下区软组织肿胀，肌肉下方见不规则低密度影，考虑可能为“胸壁结核”。

入院体格检查：体温36.8 ℃，脉搏80次/min，呼吸频率18次/min，血压120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。胸廓对称无畸形，左右对称，胸骨无压痛。右侧肩甲线第5、6肋水平处可见一7 cm×3 cm的卵圆形肿物，活动度差，质地软，有波动性，与周围组织界限清楚；表面皮肤无破溃，周围皮色正常，无压痛。双侧呼吸动度一致，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。患者既往体健，无药物及食物过敏史，为体力劳动者，家族史无特殊，无结核病患者密切接触史。

入院后3 d检查结果：结核菌素皮肤试验(PPD试验)硬结平均直径为15 mm；血清结核抗体阳性，结核感染T细胞斑点试验阳性；痰涂片抗酸杆菌染色阴性；血白细胞计数3.50×109/L，中性粒细胞计数1.77×109/L，血红蛋白178 g/L，血红细胞沉降率(ESR)26 mm/1 h，乙型病毒性肝炎(简称“乙肝”)e抗体0.00 S/CO[S：标本吸光度；CO(cut off)：临界值]，乙肝核心抗体10.23 S/CO，乙肝e抗原4.45 S/CO，乙肝表面抗原定量测定250.00 ng/ml，腺苷脱氨酶26 U/L。胸壁B超提示右肩距皮1 cm处可见一不规则带状混合回声，以无回声为主，其内探及等回声团，大小约7.2 cm×2.2 cm，右肩背部混合回声。考虑到穿刺会引起慢性皮肤窦道形成，故未行诊断性穿刺，初步诊断为胸壁结核，慢性乙肝。参考文献[3]方案行抗结核药物治疗，异烟肼注射液(0.3 g/次，1次/d)、利福平注射液(0.6 g/次，1次/d)，吡嗪酰胺片(6片/次，1次/d)，乙胺丁醇片(3片/次，1次/d)。用药至2016年8月22日，患者胸壁包块较入院前变化不大。

2016年8月23日患者在全麻下行右侧胸壁病灶切除术，术中切开皮下组织及背阔肌后，见胸壁病灶外壁，应用50 ml穿刺针抽吸出5 ml淡黄色略浑浊液体送培养，沿穿刺点打开病灶外壁后，见淡黄色清亮液体约100 ml，无脓液；刮勺搔刮内壁见少量肉芽组织，未见干酪样坏死组织，且无明显窦道形成，内壁光滑呈淡黄色，类似于黏膜皱襞，其不同于普通胸壁结核病理改变，术中诊断对术者及助手造成了一定的困难。故决定延长切口继续探查整个病灶范围，探查至肩胛骨下方时，发现肿物与肌层及周围组织分解尚清楚，遂决定完整切除囊肿病灶，大小约7 cm×3 cm，囊壁厚2.5 mm，囊蒂来自第5肋骨骨膜，切除囊蒂及部分肋骨骨膜，于囊蒂处电凝止血，冲洗后观察10 min，无活动性出血后，放置负压引流管后缝合。

2016年8月24日患者术后引流量为525 ml，呈暗红色，右侧伤口皮下出现青紫。血常规复查：红细胞计数2.76×1012/L，血红蛋白87 g/L，红细胞压积26.9%，考虑患者可能出现活动性出血；经科室讨论，判断最有可能为囊蒂细小动脉电凝焦痂脱落后造成。因囊蒂根部位于肩胛骨下方，故嘱患者右上肢制动，并给予局部加压包扎，防止进一步出血，并继续应用上述方案进行抗结核药物治疗。2016年8月29日术后病理报告：(胸壁包块病灶清除)慢性肉芽肿性炎伴坏死及囊性变(图1)。2016年9月1日患者引流量为59 ml，为淡红色，皮下青紫状况较之前好转，2016年9月4日引流量小于10 ml，皮下青紫基本消退，拔除引流管。2016年9月6日术后囊液结核分枝杆菌培养阳性，诊断明确，出院诊断：胸壁结核囊性变。随访至2017年6月10日，未出现结核病复发。

图1 患者，男，57岁，主诉“右侧背部包块20 d”，行右侧胸壁病灶切除术，术后病理检查示慢性肉芽肿性炎伴坏死及囊性变(HE ×400)

例2患者，女，63岁，农民。体质量52 kg，以“右侧背部包块1年，局部破溃4 d”为主诉于2018年2月1日收治于西安市胸科医院内四科。患者1.5年前曾行“右肺上叶楔形切除术”，术后病理诊断为“慢性肉芽肿性炎伴坏死，右肺上叶纤维病灶，考虑肺结核”。术后服抗结核药物后，因胃肠道反应自行停用。1年前出现手术瘢痕下包块，不能平卧，局部有压痛，未见破溃、流脓，未予重视。4 d前出现局部破溃，可见液体流出，窦道形成，伴发热，体温最高38.5 ℃，无咳嗽、咳痰，无盗汗、乏力等不适，疑诊结核病可能。

入院体格检查：胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，右侧沿肩胛骨内侧缘方向手术瘢痕下方一包块形成，大小约8 cm×7 cm，无压痛，活动度差，质地软，有波动性，局部窦道形成，加压局部可见淡黄色分泌物流出。右侧呼吸动度减弱，右侧语颤减弱，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。右肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。患者无药物及食物过敏史，家族史无特殊。

图2～4 患者，女，63岁，主诉“右侧背部包块1年，局部破溃4 d”。图2为 CT扫描，提示病灶位于肩甲下方(箭指位置)。图3为患者行右侧胸壁病灶切除术的术后标本，呈完整囊性，8 cm×7 cm×3 cm。图4为患者术后病理检查(HE ×400)，示纤维组织慢性炎伴纤维组织增生、变性、坏死及肉芽肿形成

2018年2月9日检查结果：血白细胞计数12.90×109/L，中性粒细胞计数10.30×109/L，中性粒细胞比率0.80；ESR为91 mm/1 h；痰抗酸杆菌染色涂片阴性；PPD试验硬结平均直径25 mm，结核抗体检测及结核感染T细胞斑点试验均阴性；窦道分泌物PCR检测结核分枝杆菌阳性、结核分枝杆菌RNA阳性。胸部CT扫描提示右侧肩胛区及肩胛下区软组织肿胀，局部窦道形成(图2)。结核病诊断明确。初步诊断：(1)胸壁结核并窦道形成；(2)右肺继发性肺结核，涂阴复治；(3)右肺上叶楔形切除术后。遂行抗结核药物治疗，异烟肼注射液(0.3 g/次，1次/d)、利福平注射液(0.45 g/次，1次/d)，吡嗪酰胺片(6 片/次，1次/d)，乙胺丁醇片(3 片/次，1次/d)。2018年2月15日结核分枝杆菌培养阳性，进行间接比例法药物敏感性试验(简称“药敏试验”)。2018年2月27日，一线抗结核药物药敏试验检测结果为对异烟肼耐药。调整用药方案，注射用对氨基水杨酸钠0.6 g+异烟肼注射液0.5 g静脉滴注，其余用药不变；保守治疗及定期换药至2018年3月12日，患者无发热，右胸部包块较前稍有缩小，但窦道远端局部包块仍突出皮面，窦道未愈合表面仍有少量黄色分泌物流出。转至胸外科，于2018年3月19日在全麻下行右侧胸壁病灶切除术。术中沿原手术切口瘢痕处切开皮下组织及背阔肌，沿窦道打开病灶，见病灶内壁光滑呈淡黄色，类似于黏膜皱襞，内含黄色清亮液体约40 ml，刮勺搔刮内壁无明显坏死肉芽组织及干酪样组织形成。因该例与例1类似，吸取上次治疗的经验教训，术中术者与助手判断为胸壁结核囊性变可能性较大，延长切口继续探查整个病灶范围至肩胛骨内下方，见病灶与肌层及周围组织分界清楚，大小8 cm×7 cm，囊壁厚2 mm(图3)。囊蒂来自第6肋骨骨膜，完整切除囊肿及部分肋骨骨膜，并于囊蒂处仔细结扎离断，防止活动性出血可能，术后放置负压引流管并缝合。

2018年3月20日患者术后第1天引流量为80 ml，呈淡红色，未出现活动性出血。2018年3月25日术后引流量小于10 ml，拔除引流管。术后病理报告：(右侧胸壁病灶)纤维组织慢性炎伴纤维组织增生、变性、坏死及肉芽肿形成(图4)。出院诊断：胸壁结核囊性变。随访至2018年5月1日，无复发。

讨 论

胸壁结核是胸壁常见病之一，占结核病的1%～2%[4]。胸壁结核的发病机制有3种：(1)从胸膜下或肺结核直接延伸；(2)直接从胸壁结核性淋巴结炎延伸；(3)隐匿性结核病灶的血行播散[5]。而该类病变的发病机制可能与关节滑膜囊肿相类似[6]，早期体内结核分枝杆菌潜伏感染，长期上肢肩胛骨区疲劳性运动或磨损，导致局部组织增生，发生类似关节滑膜的病理改变[7]，该类肿物发生在关节，滑膜和腱鞘，胸壁组织属于非滑膜组织分布部位，如发生类似于关节部位的滑膜炎，应与慢性增生有关。结核分枝杆菌则通过血行播散至肋骨骨膜慢炎性改变区(例1患者为体力劳动者，长期肩胛下肋骨骨膜劳损致慢性炎症；例2患者为手术损伤部位，为炎症改变区)，引发单核细胞及中性粒细胞增多，之后巨噬细胞吞噬活动增加致慢性肉芽肿形成，最后形成囊性包块，其内含清亮囊液，局部可能附着少量病变肉芽组织。

一般胸壁结核临床特征为无痛性肿块，冷脓肿、固定不滑动、破溃后流出黄色无臭脓液和黄白色干酪样物质，溃疡或窦道经久不愈；CT扫描见胸壁中央低密度、边缘稍高密度的软组织肿物，增强扫描后病灶呈环状强化，肋骨或胸骨时有破坏，肺和胸膜时有异常，皮肤时有缺损和窦道形成[8]。手术中可见肋骨前、后方的脓肿经肋间相通形成哑铃形或向四周流注形成蟹足样、鼠洞样转移性脓肿，脓腔壁与周围正常组织分界不清，术后病理改变一般为慢性肉芽肿性炎及干酪样坏死。而本组2例胸壁结核囊性变患者的临床特征为：以无痛性肿块就诊，既往肩胛骨下方有慢性磨损或医原性损伤病史，触诊发现病灶较普通胸壁结核包块质地软，位于肩胛骨下方；术前通过PPD试验、结核抗体检测、结核感染T细胞斑点试验、B超引导下穿刺针吸活检及囊液结核分枝杆菌培养明确结核病诊断[9-10]；术中发现病灶内壁光滑，壁较厚，呈囊性改变，并无哑铃形或向四周流注形成蟹足样、鼠洞样转移性脓肿，囊壁与周围组织分界尚清晰，较易干扰术者，导致术中误诊为其他胸壁疾病；鉴别诊断需考虑胸壁放线菌脓肿、胸壁原发肿瘤或转移瘤、炎性脓肿、自溃性脓胸、骨代谢紊乱、外伤后脓肿等[11-12]。囊壁内并未发现大量增生坏死肉芽组织及干酪性病变，相反囊液较为清亮，囊肿蒂来自肋骨骨膜，术后囊肿病理改变为慢性肉芽肿性炎伴坏死，该类病理改变极为罕见，囊液结核分枝杆菌培养为阳性，可明确诊断。最终诊断为胸壁结核囊性变，这与张全亮等[13]报道一致。

胸壁结核的常规手术方式为：(1)病变未累及肋骨、肋间肌和胸膜时，采取病灶清除术(清除脓液、肉芽肿及坏死物，彻底搔刮脓腔壁)；(2)病变累及肋骨、肋间肌或胸膜时，采取病灶扩大清除术(切除可疑病变的肋骨、胸膜、胸壁肌肉等，肋骨切除范围应超过脓腔边缘，使病灶完全暴露)[14-16]。

胸壁结核囊性变术中注意点为：完整切除囊肿，如有肋骨病变应同时联合肋骨切除防止局部复发[17]，如按普通胸壁结核行病灶清除，未切除整个囊壁，只清除囊液及其内少许坏死组织，极易导致复发及手术切口不愈合；因囊蒂中有滋养血管，应仔细结扎囊蒂，如未结扎术后可能出现类似本组例1患者那样的活动性出血，从而导致再次手术止血。如术后出现活动性出血，应患肢制动，术区加压包扎，压迫止血。

抗结核药物治疗方案参照文献[3]，手术前至少进行2周药物治疗，治疗方案建议为2H-R-E-Z/6～12H-R(H：异烟肼，R：利福平，E：乙胺丁醇，Z：吡嗪酰胺)，但耐药或复治患者则应根据相应药敏试验结果选择合适的方案继续治疗。总体来说，及时调整用药方案，术后进行足量、足疗程的抗结核药物治疗，可获得满意疗效，并能减少复发及相关并发症的发生率[18]。

综上所述，胸壁结核囊性变属于胸壁结核病理改变的罕见类型，术前可通过体格检查、结核相关辅助检查及病灶穿刺液培养明确诊断，术中发现囊性改变可能干扰术者判断，必须完整切除整个病变以防止局部复发，囊蒂切除处应结扎处理，防止术后出血等并发症的发生。